太阳病篇

太阳病篇上

引：

中医诊病，自古有“望、闻、问、切”四诊合参的方法系统。

望、闻之法，是望神，望色泽、闻五声，从而对应于五藏之病的方法，主要是源于《易经》、《内经》、《汤液经》的阴阳、五行理论，以及藏腑辨证的方法。

而仲景之书，各篇目均冠以“……脉证并治”，用的则是“问、切”的方法。可见，以脉、证断病，是仲景的一大特色。而增设“半表半里”的概念，从而把病分为六经来论治，则是另外一大特色。

仲景的特色，体现了对经方家学派的继承和创新，从而把经方发展到一个前所未有的高度，奠定了医圣的地位。

太阳病上篇的核心：

太阳病上篇，都是围绕着桂枝汤、桂枝汤的变化、误治、禁忌等论述。

1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

太阳病，就是表阳病。

“脉浮、头项强痛而恶寒”，凡是具备这种特征就叫太阳病。无论什么病，比如感冒、流感、中风、伤寒、瘟疹等等，它们在开始发作时都有这种情形，都归属于太阳病。它是要出汗而达不到岀汗，正邪交争的一个状态。出汗是手段，祛邪是目的。给些药物帮助气血集中到体表去出汗驱邪，这就是治疗。

“脉浮”，说明什么？这是气血集中到了体表，血管内血液充足的表现。

“头项强痛”，体表的气血，越往上越多，上半身多于下半身，头部最多。所以，头部是体表气血最充盈的部位，以至于疼痛、强硬。

“恶寒”，有两个原因造成：一是体表发热。是气血集中到体表抗邪，体内温度忽然升高，与外界的差距骤然加大，热量散失加快，就感觉恶寒。二是内里气血集中到体表，内部空虚失养，也会感到恶寒（“无热恶寒者发于阴也”，即此意）。

2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

在太阳病中，又分为中风、伤寒两大类。

中风证，是太阳病中由于津液（阳气）比较虚而得到的一种，表现为发热、汗出、恶风、脉缓。这是太阳病其中的一类。

“中”，古代就是拿箭射入东西中，说明邪已进入肌腠的层面，已经不是体表了，比较深，所以才用桂枝解肌，而不是发表。伤寒证邪在表，在皮肤，很浅，所以叫“伤”，用麻黄汤才是发表。中风与伤寒的主要区别是有汗无汗。

“风”，古字是風，流动的空气中有虫。虫，即是邪，今称细菌。

3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

太阳病是表阳证，迟早要发热的。伤寒刚开始，可能已经发热，或者还未发热，无论已发热还是未发热，一定是怕冷的，不汗出的怕冷特别厉害，麻黄汤证怕冷比桂枝汤证的怕冷要严重的多，尤其是大青龙汤证，冷的更厉害。

“体痛、呕逆”，是由于不出汗，气血不得旁达，故“体痛”。气血只往上冲头部，故“呕逆”。

有汗脉缓，无汗脉紧。“脉阴阳俱紧者”，就是上下脉都紧，用手一按，界限非常分明。这类的太阳病，就叫伤寒。

“伤”，是浅表的意思，汗毛孔不开，说明邪在表，没有中风证深。

“寒”，是恶寒的意思，不是伤了外面的寒邪。跟中风一样，都是怕风怕冷，只不过伤寒怕冷更严重，主要还是有汗无汗造成的区别。太阳病的两种类型，中风和伤寒，都有恶寒，所以，仲景叫《伤寒论》。

4、伤寒一日，太阳受之，若脉静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

一开始的时候全发生太阳病，特别是第一天。如果脉比较平静，就是不特别大，也不特别快，说明病比较轻，是不会传的。传，指开始病在外，后来传入半表半里，再传入里。

假如内传少阳，则现柴胡证，“颇欲吐”就是“心烦喜呕”的柴胡证。

假如内传阳明，热在里头，人就会“躁烦”，脉也“数急”，就是快的厉害。

所以，如果得到了太阳病，应该在第一时间依法治之，防止内传。特别是要留意脉的变化，如果脉动很快，肯定是要内传的。

5、伤寒二三日，阳明、少阳不见者，为不传也。

如果两、三天了，还不见少阳、阳明证，说明这个病是不要紧的，就是一般的伤风感冒了。病还在太阳。

6.1、太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。

（第6条，6.1～6.4，都是讲温病）

这个病形似太阳病，也有头项强痛，脉浮，很像太阳病。但是，它不恶寒，主要是渴。这不是太阳病，而是另一种病，叫温病，实际上就是阳明病的一类。

渴，是内热的一种表现，比如阳明病的白虎汤证。

不恶寒，是里热强烈，扩散到体表也发热，虽然也有体表与外界温差的变化，但是由于内热厉害，而感觉不到恶寒。

文法上，太阳病是“名中风”、“名伤寒”，这是是“为温病”，是另外一种病，叫温病。

太阳病的治法是发汗，温病不属于太阳病，千万不要使用汗法。

6.2、若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。

温病是内热，津液本来就虚，所以不能发汗。若以为是太阳病而误发汗，则更伤津液，“身灼热”是身上干热干热的，像火烤的似的，这就从温病变为风温了。

之所以叫“风温”，就是它也像太阳中风似的，也发热汗出。但它不恶寒，也不恶风。

变成风温后，上下的脉全浮；热蒸身上而汗出，比太阳中风证的汗要出的透；身重是身体还有湿，说明里面还未实，如果里实了，就会大便干燥；里热往上涌，人就会昏昏沉沉想睡觉，由于热鼻子出气呼哧呼哧而有声，说话也困难。

这种温病，包括风温，治疗只能是白虎汤，祛内热。表热只是假像，是内热扩散出来的，所以不能解表，越解越坏事。

吴鞠通不明真相，在《温病条辨》中还说用桂枝汤解表，这千万用不得！不能用甘温之剂桂枝汤，不但桂枝汤不能用，吴的银翘散、桑菊饮也不能用。用了要杀人的。

李东垣也说，《伤寒论》是不能治内伤的，说张仲景长于治外感，不长于治内伤。所以近代才有了“外感法仲景，内伤法东垣”的谬论。张子和也说《伤寒论》所载的方剂都是古方，古方不能治今病……

这些后世所谓的大师呀，为了自己开宗立派，扬名立万，误了多少人！

6.3、若被下者，小便不利，直视失溲

温病若被误用下法，就会小便不利、失禁，眼睛发直。

这比误汗造成的风温更加严重。

如果里实，像阳明病的大便秘结，下法是正治，不会伤人的。

如果里不实，大便不秘，比如上条说的“身重”，就隐伏着有湿，过种情况误用下法，或上条所说的汗法，都是伤人的。一是亡血亡津液，小便就没有了。同时，眼睛失去血液的濡养，就发直。二是伤藏气，藏气虚了，不但小便不利，或者没了，膀胱有点尿也憋不住，会流出来，失溲，就是肾功能失去收摄作用了。

发汗伤津液是直观的，用下法吃泄药为什么也丧失津液？因为下药就是把胃肠里面应该消化的东西，不等吸收就催下去了，津液自然就没有了来源。

6.4若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

如果用火攻，这个误治的后果就更严重了。

火攻是古人治病的一种促汗法。比如扎火针、热炕捂汗、熨背等。

本是温病，是热病，以火攻则是以火济火，如抱柴救火，火就烧的更厉害了，脸没有血色，发黄褐色，甚则阵阵发惊恐，抽搐，像被火烤的样子。

“一逆尚引日”指误下，人还能活些日子。“再逆促命期”，指火攻，活不了几天了。

第六条总结：

第六条中，6.1～6.4四小条，讲的是温病。

温病不能发汗，也不能吃泻药，更不能用火攻，只能用白虎汤或白虎加人参汤。

如果是温病的实证，人说胡话，大便干燥，可以用大量的麦冬（30克）、生地（30克，或改用人参），配合白虎加大黄。这是清、下、滋并用之法。白虎汤清热；大黄攻下；麦冬、生地滋阴。

仲景讲温病，主要在阳明篇。这里在太阳篇点到，是把温病与太阳病相鉴别，指示我们千万不要把温病当成太阳病来误治，尽管外貌上与太阳病相似。

温病的辨证要点，就是“渴而不恶寒”，不恶寒就与太阳病提纲证相矛盾，说明就不是太阳病。

7、病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。

这条又回归到讲太阳病，很重要的一条。

太阳病是表证。表证里还有一个太阴病呢。本条即是为了区别二者。

“病有发热恶寒者，发于阳也”，是指太阳病；“无热恶寒者，发于阴也”，是指少阴病。

“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”，真正的伤寒，六、七天确实是一个关键的时间节点，好与不好，病或痊愈或减轻或传里，在此时见分晓。

“以阳数七，阴数六故也”，此为阴阳五行学说之基础原理，是说明医学之术的源头，也是源于大道。

需要注意的是，“发热”与否，是指病人的感觉，而不是别人摸起来热，或体表的测量温度超过正常的体温。这也是中、西医本质上的区别之一。

少阴病，类似于太阳病，也有身体疼痛、恶寒，也有体温（摸起来或测量温度高于正常体温），但是病人自己感觉并不发热，这才是“无热”的真正鉴别点。

得少阴病之人，都是身体不好的人。比如，老人最易得，老人感冒大概得少阴病的死的多。“老怕伤寒，少怕痢疾”，就是指这个情况，医者误为太阳病用汗法，可能就要了命了。

8、太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

这是针对一般情况而言。太阳病在七天左右时，有传阳明的可能，若针足三里，可以使它不传。

实行情况是，在七日之前，也有传少阴、少阳的可能，也有传厥阴、太阴的可能，因人的体质、年龄、治疗情况而异。

9、太阳病，欲解时，从巳至未上。

这个没有什么必然性，是否出自仲景之手也未可知。

10、风家，表解而不了了者，十二日愈。

风家指太阳中风证。表已解，病基本上好了，还有些余证，比如身体酸痛一类，大概在十二日左右会痊愈，不必再吃药了。这也是一般而言。实际情况中，病多少天的情况都有，因人、环境而异。

11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨?也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

这也是一般而言。“热在皮肤，寒在骨?也”是指真寒假热；“寒在皮肤，热在骨髓也”是指真热假寒。提示我们要全面准确地分折寒热情况，综合辨证，不能被单一的表面的现象所迷惑。

以上十一条，是太阳病的总论。十二条开始讲证治。

12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

“阳浮而阴弱”指的是脉象。

仲景论脉的阴阳，有二种角度。一是从上下尺寸而论，上（寸）为阳，下（尺）为阴。二是从外内而论，外（浮）为阳，内（沉）为阴。

本条“阳浮而阴弱”，就是从外内而论。阳浮于外，阴弱于内，实际上就是浮弱。轻按浮，再用力按，非常软弱无力，不经按。

“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”，阳浮之脉，为有热之应，就是发热症状之应；阴弱之脉，就是汗出之应，由于汗出脉就弱。脉与证是相应的。

“啬啬恶寒”，啬啬，就是哆哆嗦嗦的相貌，因为恶寒。

“淅淅恶风”，淅淅，指微风的声音。本来没有风，门窗都关着，却感觉好像有微风来袭，吹的慌。

“翕翕发热”，翕，是合而不开之意。表证的发热，弥漫全身，合而不开，感觉闷热的意思。

“鼻鸣干呕”，表证，气不透达。正常情况下，虽然我们感觉不到，但人的皮肤是透气的，所以衣服要脏，就是因为皮肤毛孔也往外排出废物，通透气息。有了中风证后就不透气（但透水。伤寒证是既不透水也不透气。），气不得旁达，就会往上壅，全部逆于上而干呕，同时冲击鼻腔造成鼻子鸣响。

这个太阳中风证，桂枝汤主之。

桂枝，小阳旦汤之君，辅以生姜，促进气的外循环。芍药，促进血的内循环。生姜（一药两用）、炙甘草、大枣健胃，提供加强人体大循环的动力。以上五药调和营卫，再喝稀粥（全书只此一条要求喝粥）、盖厚被子以发微汗。不汗更作服。得微汗后，余药不必再进。药间注意禁忌。

这样，养胃增液而不伤人，营卫调和，邪去而人安。

桂枝汤，《伤寒论》第一方，天下第一方，意义深远而重大。

13、太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

本条症状与上条差不多，有何意义呢？大有深意！

上条是“太阳中风”，本条是“太阳病”。仲景的用意，是告诉我们，桂枝汤不只是治疗“太阳中风证”，而且治疗范围还可以扩展到“太阳病”。只要有“头痛，发热，汗出，恶风”这一类的太阳病，不必管它中风不中风，桂枝汤均主之。

后世认为，桂枝汤是散风邪的，不是风就不能用，错误。

14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

“强”，就是拘紧，脖子回转不自如。

“几几”，形容小鸟学飞而羽毛不丰，飞不起来，脑袋往前伸的样子。

“反汗出恶风”，重在“反”字，是为了与葛根汤证相鉴别。“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”。葛根汤多一味麻黄，桂枝少用一两。两方证主要区别在有汗无汗。

桂枝加葛根汤，是桂枝汤的加味（加葛根四两）。两方的区别是：

一是，桂枝汤（太阳病）只是项（脖子）强，而桂枝加葛根汤是背也强。牵连到背了，必须加葛根。二是，桂枝加葛根汤，不必啜稀粥（桂枝汤原方之外的所有方，都没有啜稀粥的条件要求）。

葛根，清凉解肌，“主消渴，身大热”，有治疗背强的作用。

15、太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不得与之。

太阳病，依法当发汗，用下法是误治。误治以后，会变证多端。如果患者感觉到有气上冲，从小腹往胸上冲，这说明表仍未解，气要出表去祛邪，这是人的本能使然。可与桂枝汤，记得药后啜粥一碗。若气不上冲，是病因为误下而入了里，变成了坏证。不在表当然不得予桂枝汤，对于坏证只能随证治之。

本条没提自汗，为什么予桂枝汤？这是因为已经误用了下法的原因。汗、吐、下，都是攻的方法，全都是亡津液、亡血液的治疗。所以，误用以后，津血已伤，决不能再用麻黄汤了，必须用桂枝汤，桂枝汤才是针对津血虚的方子。

后世认为，桂枝汤所治的“气上冲”一证，是气机逆上，用桂枝汤来压制，这完全是错误的概念，是不明人体生命本能的原理。

气上冲，是人的本能要求，因为要去解表。但是，本能的能量又不够，只能达到胸部半表半里的位置，而不能出表。服桂枝汤，就是帮助“气上冲”，去出表祛邪，而不是压制。看下小阳旦汤的原理就明白了。阳旦，即阳气出表之意。

16、太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

太阳病已经三天了，经过了发汗，这是正治，但还没有好，表未解仍然要继续服用桂枝汤。然而医见见发汗没有好，就采取了或吐、或下、或温针这样的治疗，这些治疗当然都是错误的。所以，因为误治，这个病仍然不解，也是不会好的，叫做坏病。此时，病绝不会在表了，成了逆治而成的坏病，桂枝汤已经不能再用了。

针对此时的坏病，应该怎么办？

一是“观其脉证”。仲景之书，就是辨脉辨证而论治。

二是“知犯何逆”。这个“逆”面很广，不只是问误治的过程，主要还是看结果。仍然是实证？还是亡血亡津液后变成了虚证？邪入里到了少阳、阳明，还是厥阴、太阴？是发生了陷胸汤证，还是阴寒重症？……这都是逆治造成的坏病。

三是“随证治之”。这是仲景辨证论治的核心精神。这句话太重要，不要把它轻易放过了。仲景之书治病，就是“随证治之”。现什么证，用什么方，随所现之证而来治疗。这句话，贯穿全书，也应该贯穿整个中医。

下面一段，也是围绕着桂枝汤来论说的，主要讲与麻黄汤的区别。

“桂枝本为解肌”，这个也是太重要了。桂枝汤本为解肌而设，何为解肌？就是汗出表虚，病邪进入肌肉的层面，这已经不是表了，在表的要发汗解表，那是麻黄汤证。桂枝汤解肌，就是解除肌肉层面的病邪。如果解除？姜、草、枣安中养液，增强精气；桂枝引人的阳气到达肌肉层祛邪；芍药在里增强血液循环；邪在肌肉就待不住了。再啜粥发微汗，邪随汗出而病愈。这就叫“解肌”。

“若其人脉浮紧”，桂枝汤是“阳浮而阴弱”，浮脉，但按着没力量。而脉浮紧则是脉紧聚有力，“紧”，就是脉道紧束有力，说明血管里头血液充足。

“发热汗不出”，它也像桂枝汤那样发热，但是就是汗不得出。汗不出不是说不能出汗，是汗不得出，就是皮表不开，毛孔闭合，出不来汗。汗出不来，邪也就去不了。

只要一出汗，这种麻黄汤证马上就能好。因为麻黄汤证精气一点都不虚，反倒是实。由于“实”，造成汗不出。如果这时给桂枝汤，增益体液，就变成实实之祸了。这在《内经》上就是“实实”，实实之?。病只能更加恶化，不会好。

所以，仲景再三叮嘱，“常须识此，勿令误也”。虽然都是感冒、外感病，都是太阳病，但桂枝汤与麻黄汤千万不要弄混了。

17、若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

“酒客病”，就是病酒。酒是湿热之物。过度饮酒之人常得酒病，就是内里蕴湿蕴热，甚至大便不通，故而热往外蒸而汗出。这个热在里，是里热，传到外面体表。而桂枝汤是一解外热的，解不了里热，因此不能用桂枝汤。

病人有里热，就会喜欢清凉，而不喜甘温。桂枝汤是甘温药，“得之则呕”，因为是热上加热，反助其热，壅逆于上，肯定要呕。

里热用白虎，里实用承气。这“酒客病”实际上是温病、阳明病的范畴。

本条就是教我们区别里、外之热的汗出，区别桂枝与白虎、承气，不能误用桂枝汤。

用桂枝汤，不能只看汗出，必须要有太阳病，这是一个主要的前提条件。

后世很多将“酒客病”解读为是酒客得了太阳病桂枝汤证，而不能用桂枝汤。这完全是误解。

18、喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

本条是举例，来讲桂枝汤的变通，它方亦然。

“喘家”，就是平时就有喘的人。喘家得了桂枝汤证，当然应该服桂枝汤。但是你对他的喘也要照顾到，加上厚朴、杏仁更好。此二药治喘满。

这只是举个例子，告诉我们不要守死方，要会加减变通。这也是“随证治之”的具体落实。

19、凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

这也是警戒。

“凡服桂枝汤吐者”，因为有里热，吃了桂枝汤一定要吐，比如酒客也是。

误用汗法、吐法，都会伤津液，反而助热。

“其后必吐脓血也”，看《金匮要略·肺痿肺痈》就明白了。“肺痿之病从何得之？”肺痿就是热在上焦，如何得的？都是伤津液。“或从发汗，或从消渴，或从快药下之”，说的就是伤津液。

肺为嫩藏，容易受伤。太热了，日久必害肺，致其枯痿，即为肺痿。

热又伤血脉，致气血凝滞，就会成为痈脓之变，“其后必吐脓血也”，即是肺痈。

所以，内热不可误用桂枝汤，防止伤津液导致肺痿肺痈。

以上主要讲了桂枝汤、桂枝汤的加减变化、桂枝汤的禁忌。

20、太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

此条，是太阳病中风证，应该用桂枝汤，而误用了麻黄汤，造成了变证，陷入少阴，成为了桂枝汤证而陷入少阴病，少阴中风证。

“太阳病，发汗，遂漏不止”，太阳病，本来应该用桂枝汤解肌，而误用了麻黄汤发汗，造成遂漏不止。关键在这个“遂”字，古人的“遂”字是贬义之辞，暗示说用麻黄汤发汗是错误的，所以就汗漏不止，伤了津液的同时，大汗也亡阳。

“其人恶风”，只是恶风恶寒，并不发热，就是说陷入阴证了，但大汗淋漓，病仍在表，说明是表阴证，就是少阴。第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”，就是指这种情况。

汗漏不止，必然大量丧失津液，所以“小便难”，都从出汗跑了；津液丧失太多，组织枯燥，肌肉就会痉挛，四肢难以屈伸，就是“四肢微急，难以屈伸”。

这种桂枝汤证陷入少阴的少阴病，以桂枝加附子汤主之。

附子，辛热，有亢奋作用，能够恢复代谢机能，强壮虚衰的组织机能。

桂枝加附子汤，既能够达到解表的作用，同时这种沉衰的机能也能恢复。

机能虚衰：

反映在表，用附子，加上麻黄、桂枝一类。比如，桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等，就是少阴病治方。

反映在里，会下利清谷，四肢厥逆，要用附子加上干姜一类。比如四逆汤、通脉四逆汤等，就是太阴病治方。

表证有两种，一是太阳，表阳证；一种是少阴，表阴证。

桂枝加附子汤证，就是桂枝汤证而陷入阴证，现阴虚证，也就是少阴病现桂枝汤证。

“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。如果它有自汗，就不能用麻黄附子甘草汤，得用桂枝加附子汤。如果无汗，才是麻黄附子甘草汤证；有里证（痰饮）的，是麻黄附了细辛汤证。

所以，桂枝加附子汤的应用标准，就是桂枝汤证而陷入少阴病。或者说，是少阴病现桂枝汤证。

21、太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

本条是15条的继续，就是下之后（误治），仍然气上冲而更剧者。

太阳病桂枝汤证，被误下后：“脉促”，“促”这个字，就是短促、近、、促进、靠近的意思。促脉，就是促于上，于外的意思，也就是靠近于上，靠近于外。靠近于外就是浮，靠近于上就是寸位。所以，促脉就是关脉以上浮，关以下沉的脉象。

“胸满”，就是“气上冲”剧烈者。说明虽然吃了泄药误下了，但表仍未解，气上冲的厉害，以致于胸满。

同时，泄下又造成了里虚，所以是上实下虚，脉象上就是寸以上浮寸以下沉，脉证是相应的。

表未解，还得用桂枝汤。但同时下腹虚，所以去芍药。为什么？

相反的，桂枝加芍药汤是“腹满时痛者，桂枝加芍药”，芍药由三两増至六两。腹满时痛要加芍药（比如肝病的腹满要大量加芍药），反之，腹不但不满，而且腹气还虚了，所以要去芍药。腹满加芍药，腹不满去芍药，就是这个常理。因为芍药是制桂枝、生姜辛散之性的，去掉后有利于气上去解肌。同时，腹气虚，也应该去掉芍药。

桂枝去芍药汤只是桂枝汤的一个变化，类似的变化还有把生姜、大枣也去掉，就是桂枝甘草汤。

22、若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

本条是上一条21条的继续。“微寒”，是接着上一条的“脉促胸满”。微寒，就是稍微地陷入阴证了，少阴，所以要加附子。这与桂枝加附了汤的道理是一样的。

有些版本是“微恶寒”，多了个“恶”字，这就错了。如果是恶寒，正是太阳病，加什么附子呀？

本方运用很多。比如在《痉湿暍病》篇，风湿相搏就是用此方。

23.1、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。

太阳病在八、九天的时候，是一个关口，或好转或恶化。

如果此时“如疟状”，一天二三次发作“发热恶寒”，有恶寒说明病还在表，没有表证就不恶寒，恶寒的轻重多少，可以验证表证的进退有无。

“热多寒少”，热多说明在表阳，太阳，而未入阴。

“其人不呕”，证明没传少阳。

“清便欲自可”，是说病没有传里。清便，是说大小便正常，没有小便赤黄、大便燥结之阳明证，没有传阳明；“欲自可”，同“饮食如故”，说明饮食正常，没有入里传太阴。

“脉微缓”，不是又微又缓，而是微微的缓，有点儿缓。缓弱，就是不急、不数，病现在平静。“脉若静者为不传也，脉若数急者为传也”。脉象说明邪已衰了，“为欲愈也”，病快好了，不必治疗。

23·2、脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。

也是说太阳病八九日的时候，或有疟状或无疟状，不是热多寒少，只是“脉微而恶寒”。脉微为亡阳；“无热恶寒者，发于阴也”，是病已入阴。这种情况是“阴阳俱虚”当然不能再发汗，泄下、或用吐法来攻了，而是需要温补的方法了。如何温补，随证治之。

23·3、面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

这条又反回去，接23·1条说。23.1条说的是“欲愈”，不必治疗。那么，在23·1条症状的前提下，如果这个人颜面赤红，发热就是红色，是病不能自愈，而是“未欲解”。因为“不能得小汗出”，汗出不来，水分含在皮肤里，就会发痒。宜使用桂枝麻黃各半汤，发其小汗，面热散去红色退，身痒自解而愈。

面红，古人叫“怫郁在面”，即阳气怫郁在表。这是表未解的一种症侯，表热出不来，人脸就发红，身体必发痒，得小汗就解了。

桂枝麻黄各半汤用药量为原方的三分之一，很轻，是小发汗法。

为什么用桂枝麻黄各半汤呢？因为是合病，就用合方。

这个病，既有桂枝汤证的时发热汗出，也就是说定时发热而汗出，又有不得小汗出（定时以外的时间）的麻黄汤证。两个方证都俱备，但都不全。所以它是合病，是两个病合并到一起，要用两个方合起来治疗。

但是这个病非常地轻，属于“欲愈”又“未欲解”的状态，得个小汗即能解，所以这个方剂用药非常轻，是小发汗之方。

24、太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

本来是桂枝汤证，但是吃了桂枝汤，不但病没好，“反烦不解”。这不是服用桂枝汤的问题，应该是邪盛气滞的缘故。肌不和，肌肉层面比较实，药力受阻，解不了肌。这时可以用针辅助治疗，刺风池、风府各穴，再予桂枝汤则愈。

这种情况少有，未见则未可知，但古人这样说，可能会出现这种情形，也不可不知。

25、服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

“脉洪大”，应该是“脉浮”。

本条是说，服用桂枝汤出了大汗，是不合法（法应微覆漐漐汗出。似汗出者更佳），病必不解形成了坏证。

本来是桂枝汤证，服桂枝汤，但是出了大汗，这就不合法了。但脉还是浮的（条文中“脉洪大”是错的，看26条就明白了，那是白虎汤证），说明表未解，再与桂枝汤，如法服用。如果定时发寒热，一阵冷一阵热，就是疟疾了。一天再发，就是一天两次，需要汗出才能解，宜桂枝二麻黄一汤。

为什么要用桂二麻一汤呢？

首先，因为这也是桂枝汤证与麻黄汤证的合病，所以要用合方。

但是与前面的桂枝麻黄各半汤相比较一下，没有面赤、身痒这些症状，只是无汗（定时发寒热以外的时间）。所以，本条的麻黄汤证偏少，症状轻，就应该减少麻黄的用量，用桂二麻一。圣人用药严谨呐！

桂二麻一方也是一个极轻极轻的药量，吃下去微微透表而已，也属于小发汗法。

如果说，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是仲景治病的定法，那么，本条则隐含着一个桂枝汤的定法，不能不知：

太阳病津液不足者必须用桂枝汤。

因为桂枝汤是为太阳病津液虚者而设，既解肌去热，又安中养液。这是一个非常平稳之方。

所以：

太阳病中风证用桂枝汤（津液虚）；

太阳病汗出的也用桂枝汤（津液虚）；

桂枝汤证发汗后，表仍不解的还用桂枝汤（津液更虚了）；

麻黄汤发汗后表不解的，也用桂枝汤（汗后津液已虚）；

下后表不解的，还是桂枝汤（下后津液也虚了）。

……

26、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

与上条一样，本来也是桂枝汤证，服了桂枝汤，本应微似汗，但也是出了大汗，这就不合法了。不合法形成的坏证变证多端，本条是内传阳朋。开始服桂枝汤虽然不是误治，但药后护理不得法，比如大捂大盖，造成大汗出，丧失津液太厉害，造成胃不和的里热，也容易形成阳明内结。

“大烦渴不解”，不是表不解，表证已经没有了，可由于津液丧失，动了里热，烦躁厉害，渴也厉害。

“脉洪大”，是里热的表现。

里热大烦渴，这是白虎加人参汤证。不虎汤证只是里热而不渴。脉洪大，身热有汗，口舌干燥，这是白虎汤证。白虎证再严重一些，津液太伤，就要渴了，变成白虎加人参汤证，必须加人参兼以健胃。

在张仲景看来，渴，就是胃气不复，津液不生。尤其白虎汤用大量石膏，更容易害胃，所以必须加健胃的东西。

现代说人参补气，补气就是生津液。人参主治心下痞硬，就是治胃。

石膏是除热药，并不解渴。人参才是解渴药。在《伤寒论》、《金匮要略》中，只要是加人参的方，都有渴证。可知人参是健胃生津，也就是后世说的补气。古人的气分，就是津液。

知母苦寒，解热祛烦躁，与石膏配合就更寒了，所以要用粳米、甘草来保护胃，甘药补脾。

大米熬粥，生一种胶黏质，它能在胃里挂一层黏滑的东西，就能保护胃。

27、太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

“太阳病，发热恶寒”，说明病还在表。

但是，“热多寒少”，这是什么意思？太阳病，恶寒是一个主要的症侯。这个“寒少”，说明表证将罢，要解了；“热多”，是说热不退，可能要转成阳明里热的病。

但是，“脉微弱”不是阳明病之脉，应该是洪大才对。

“脉微弱”的原因是“此无阳也”，就是无津液，脉微者为亡阳嘛。脉弱，弱就是血少，正所谓“阳浮而阴弱”，弱指阴，指血。总之，就是气血俱虚。

所以，“不可发汗”专指的是不能用麻黃汤。因为发汗会耗伤津液。

宜桂枝二越婢一汤。

此方，是桂枝汤与越婢汤的合方。桂枝汤的部分，用药量是桂枝汤的四分之一；越婢汤部分，用药量是越婢汤的八分之一。二者关系是二比一。

全方这么小的药量，还限制了二比一的关系，是什么意思？

全方的目的就是稍微地清肃表寒里热。虽然也发汗，但是不能发大汗，只发小汗，而且是发汗方剂中最轻的一个方子。因为本条的症状是，表未解但寒少了，说明邪轻了；里刚刚有热但还不大。所以，用此轻剂即可解决问题。

限制二比一，是说表证既有桂枝汤证（脉微弱津液虚），又有麻黃汤证（没有汗出），并且桂枝汤证多，麻黃汤证少）。所以用桂二越一。那为什么不用桂二麻一？因为里有热，故用越婢汤（解表清里）而不用麻黄汤（只解表）。

越婢汤虽然治风水，但必须是原方之量。在此方中合用小量，肯定不能治风水了，麻黃只是配合桂枝解表，石膏清里热。

桂二越婢一汤，本方隐含了桂枝、麻黄、石膏互相配伍的定法，不可不知：

桂枝配合麻黃，发大汗。比如麻黄汤。

石膏配合麻黄，限制汗出。比如越婢汤。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黃一汤、桂二越婢一汤，这三个方子都属于小发汗法，其中最轻量级的就是桂二越一。

三个方的共同点是：

表证既有桂枝汤证，又有麻黄汤证。

三方区别是：

桂麻各半汤，桂枝证与麻黄证基本上相等。

桂二麻一汤，桂枝证多，麻黄证少。

桂二越一汤，也是桂枝证多，麻黄证少，同时有不大的里热。

28、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

本条中，桂枝去桂加茯苓白术汤，是外邪内饮证。对其的解释纷繁，至今也是历史悬案之一。典型的看法主要分为五种：

1、去芍药，以桂枝解表

《医宗金鉴》把本方改为“去芍药”了。认为本条是表不解，又有内饮，所以应该用桂枝解表，而去芍药，再加苓、术祛除内饮食。

医界普遍认同此种说法，比较有代表性的有近代胡希恕、吉益南涯、汤本求真、刘希彦等。

都认为“头项强痛，翕翕发热”是表证，“无汗”是由于“小便不利”造成的，“心下满，微痛”是胃中有停水，开始用桂枝汤是错误的，因为有内饮，北窗不开，南风不入，要解表必须同时利水，应该用“桂枝去芍药加茯苓白术汤主之”，解表必须同时利尿。

2、去桂，以生姜解表

此说认为，原文无误。

“头项强痛，翕翕发热”，虽似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，恶风寒，这是桂枝的主证。今无汗出，不恶风寒，说明不是桂枝汤证，但还是表证。“心下满，微痛”，虽然似里实证，但里实小便当利，今见“小便不利”，说明不是里实，而是里津虚造成心下满微结。必须以苓、术利小便，同时再以生姜解表。

此说强调，生姜可以解表，如同葱白、葛根、蜀椒一样，都可以解表。比如真武汤、白术附子汤等，都是用生姜解表的。

在本条情况下，由于“服桂枝汤或下之”，里津已伤，虽未陷入阴证，但也绝不能再用桂枝发汗了，只能用生姜来微发汗，所以去桂枝是正确之举。

3、桂、芍都不去，以桂枝汤解表

认为“头项强痛，翕翕发热”，本就是桂枝汤证，服桂枝汤表不解是因为有内饮。表不解是桂枝汤证仍在，加苓、术利水即可。所以，仍用桂枝汤解表，桂、芍都不去。

此说的代表性人物有成无巳、徐灵胎等。

4、祛饮表自解

代表性人物有左季云等。

认为表证不是桂枝证，而是饮家水饮内蓄在表的反应，故去桂枝加苓、术是无意于解表，而专注于利水。若得小便利，水消腹满减而热自除，头项强痛亦自愈。

5、桂枝汤证兼内饮

代表人物有徐洄溪等。

认为是桂枝汤证亡津液兼有内饮。故以桂枝汤随证变化：因无汗去桂枝，心下满加白术，小便不利加茯苓。

个人理解认为：

本条针对的患者，由于平时就胃肠虚弱，内有停水，又遭受外邪侵犯，外邪激动内饮发作，出现了疑似桂枝汤证、结胸证的症状。而医者不明真相，误施汗、下之法，又伤了津液。故应以桂枝去桂加茯苓白术主之，方为正治。

本方并不急于用桂枝解表，所以去桂。而是主要专注治水，辅之以生姜解表。为什么？“小大不利治其标”，所以凡病有大、小便不利、中满的，必须先治大小便、中满。若水消体旺后，类似桂枝证的“头项痛、发热”就会自行消失。

如果水去后依然残存表证，可再施以治表为目标的方剂即可。

此条是外邪内饮病。主要的问题是水邪，病变（病灶）在里，病位既有表也有里。“头项强痛，翕翕发热，无汗”是表证；“心下满，微痛，小便不利”是里证。表证既有外邪所致，也有里证在外反映之现象，疑似桂枝汤证，但没有桂枝汤恶风寒、自汗这两个主证，这是由于内饮的原因。

“心下满，微痛，小便不利者”，是由于小便不利而胃有停水不能祛，并非里实证，故“或下之”不效。

“仍”字最重要，说明原本之病未变，仍然存在，只是经过汗、下的误治，又徒增伤津而已。

以桂枝去桂加茯苓白术汤命名，还列入了桂枝汤变化的序列，猜测仲景本意可能是此病貌似桂枝汤证，而提示我们要与桂枝汤证相鉴别。实际也是，方中已经没有了桂枝，还是桂枝汤吗？但同时，表证又脱离不了桂枝汤的底子，去桂以生姜稍微解表，也是桂枝汤的一种变化。

实际应用中，可以这样来理解：外邪内饮病，内饮都一样，外邪则有中风（桂枝证）、伤寒（麻黄证）两类，中风类治以桂枝去桂加茯苓白术汤，伤寒类治以小青龙汤。

所以，桂枝去桂加茯苓白术汤，是以生姜稍微解表，而主要以苓术利水的方子。

生姜本是一味两用之药，既能解表又能温里散水。既可配合桂枝解表，又能配合甘草、大枣健中散水。芍药，周流内里的血液循环，提高人体除水的能力。苓、术专注利水，分工不同而已。术（白术、苍术）性温，偏于治胃停水，胃无水不要用术，所谓白术健胃只限于胃有水的情况，真正的健脾胃药是参、姜、草、枣；茯苓（茯神）性平，也治胃停水，但利小便很有力量，更能治心跳、烦躁、失眠，所谓的神经官能症一类的疾病。

临床上，经常有桂枝去桂加茯苓白术汤证的患者。医者一见头痛、发热，便投桂枝汤或葛根汤一类方是错误的。或见心下满痛，即用泄下、陷胸之方也是不对。这类患者，原本就是素体脾胃软弱，内有停饮，大多应施以诸如桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、真武汤一类的方剂，使心下胃肠之水得到处理，心下满痛就会消除，头项疼痛、发热也会随之而愈。此牢记于心的经验。

29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。

得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。

若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。

若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。

若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

本来是伤寒，应该是脉浮紧，无汗，现在反而“自汗出”，说明津液虚了。“小便数”，也就是频数，原因是胃虚，上虚不能治下，即土不能治水。自汗出津液虚了，又小便颁数，也是亡失津液，导致津液竭于内。

这正像脾约证的情况，阳竭于里大便干。因为是虚证，所以“十日不大便，无所苦也”。虚证不能下，故以麻仁丸滋脾。

“心烦”说明里热已生，“微恶寒”说明表证要解，“脚孪急”进一步说明津液丧失太多，已致拘急。

以上综合一下，就是本来是伤寒证，现在已是表证轻微欲罢，内热已生，更为急迫的是津液内竭，导致了脚痉挛。此时应该急则治标，缓则治本，先予芍药甘草汤治脚挛急，再观察观察，随证治之。

但是，医者反而予桂枝汤，来攻表，这是失误。

“得之便厥”，吃了桂枝汤发汗，津液进一步亡失，不达四肢，便会手脚冰凉。上面也失去润泽，所以“咽中干”。阴虚生内热，所以“心烦”加剧了成为“烦躁”。胃更虚了以致“吐逆”。予甘草干姜汤，以恢复津液（阳）。如果更虚入了阴，就得用四逆汤了。

干姜配甘草，就是健胃、止呕。理中汤、四逆汤（入了阴）都是以甘草干姜汤为母方来的，简单而重要。

甘草味甘，干姜味辛力大，辛、甘化阳，“以复其阳”，就是复津液，恢复胃气。胃气不恢复，津液是不会恢复的，阳中方能求阴。

此病如果用后世的滋阴救逆之法，只能是吃一个死一个！

若吃了甘草干姜汤，津液得以初步恢复，四肢温了，呕逆、烦躁都止了，只是“脚挛急”没好，“更作芍药甘草汤与之”，脚就能伸开了。

芍药苦平，配甘草，苦甘化阴。

芍药治挛急，拘急痛，不限于脚，其它部位也治。芍药也治肚子急痛（其实就是肚子孪急），比如小建中汤就是桂枝汤加芍药、怡糖了，相当于合并了一个芍药甘草汤嘛。芍药也治下肢软，脚软无力，所以古人也把芍药甘草汤叫做“去杖汤”，去拐杖。

以上说明，这里有一个法度。意思是在阴阳俱虚时，要先复阳（恢复津液），再复阴（其脚即伸）。

阳虚了，阴也会虚，病就会入阴。

这时你要先去滋阴，比如吃《温病条辨》的增液汤，地黄、麦冬、玄参一类方药，那就错了。

《伤寒论》的用药法则，是从阳引阴。先用阳性药，生成阳气。阳气生成，提高脾胃运化来生成阴液。阴不能速生，所以再用阴性药，加快阴的生成。这个顺序不能错了。这就叫“阳中求阴”！

那么，能不能“阴中求阳”呢？不能！为什么？

《易经》说“一阴一阳之谓道”。但是，阴、阳二元的地位并不是平等的，而是阳为主导，阳主阴从的关系。

《系辞》开宗明义：

“天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陈，贵贱位矣。”

《内经》中也说：

“阳生阴长，阳杀阴藏”。

万物生长靠太阳嘛，自然之理。

所以，欲补阴阳之虚，必先恢复阳气（津液）。欲恢复津液，则必须先恢复脾胃功能。故仲景用甘草干姜汤。有了阳，才可以化阴，再去滋阴就可以了。

经过上面的治疗，阴阳的层面解决了，还剩下寒热层面的问题，在本条具体就是内热。

如果患者出现“胃气不和谵语”的说胡话情况，是胃有热造成的，还远没到阳明结实的厉害程度，可以“少与调胃承气汤”，以除胃中热。

“少与”，就是少少用，调其胃气就好了。

这就涉及到又一个用药的法度问题，就是“小其制”。病轻时，方子不变，减少用量，以量来调治。像前面的小发汗法，桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越一汤，都是。

最后一段，假如说给了桂枝汤，又给吃了麻黄汤“重发汗”，而又加烧针迫其汗，这肯定是津液要枯竭的，必然会四肢厥逆，虚极了就会入阴证，已经不是甘草干姜汤能治疗的了。阴寒重证，非四逆汤不可。

综上所述，本条之病的根源，就是平素胃虚。胃虚，土不治水，所以小便频数、汗出（都是水失散了），导致津液虚，以至于脚抽筋。当然也有外感（与本虚易感有关），但是比较轻微。

所以，本条一开始的正治，应该是芍药甘草汤，首先治胃虚，胃气恢复津液才能回。随后再随证依法治之。

30、问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？

答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。

厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热。

胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。

以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

本条设一个问答的形式，进一步解释上条的问题，核心还是讲桂枝汤的禁忌，亡津液者（比如小便频数）不可用桂枝汤发汗。

问：症候象桂枝汤（别名阳旦汤），按桂枝汤证去治疗不但没好，而且更厉害了，变成“厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语”。

师：到夜半时分手脚应该温了，两脚也就能伸直了。后来的结果果然如先生说的一样，你是怎么知道的？

答：这个病本来就是个虚证，里面胃气虚。又得了外感，因此“脉浮而大”，“浮”是有外感，“大”是里虚。有外感当然身有微热。津液虚的厉害，就会两胫痉挛。由于脉浮、汗出，病形象桂枝汤证，“因加附子参其间”，就是说由于出汗多，按照“太阳病发汗，遂漏不止”，即桂枝汤证而津液太虚，用桂枝加附子汤，还又增加了桂枝，以发汗解表，那就更加亡阳（津液）了。

所以，才变成“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱”。这时候，可以给予甘草干姜汤，救津液为先，其它暂不必管。用药后，夜半阳气回还，两足应该温了。

四肢厥冷好了，但是津液还没有完全恢复，“胫尚微拘急”就是脚还有痉挛，再予芍药甘草汤，“尔乃胫伸”，脚就能伸直了。

还有谵语烦乱不止，就是说胡话，“以承气汤微溏”，就是再稍微用点调胃承气汤，别大泻下，“则止其谵语”，胡言乱语就好了。

以上29、30两条，都是针对桂枝汤的禁忌讲的。

津液太虚，竭于里的情况下，比如小便频数、自汗出，虽然脉浮，也不能用桂枝汤，以及桂枝加附子汤。

脚挛急就应该先用芍药甘草汤，再视情况进行后面的治疗。如果表证仍不解，有用桂枝汤加芍药、人参的机会；如果渴，也有用白虎加人参汤的机会……总之，要随证治之。

太阳病篇中

31、太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。

辨证要点：顶背強、无汗、特别恶风寒（或见下利）（呕加半夏）

太阳病，本来有“头项强痛”，现在是“项背强几几”，已经扩展到背部，而且严重了，又有“无汗恶风”，葛根汤主之。

葛根汤，就是桂枝汤加麻黃、葛根。恶风，用桂枝；无汗、恶寒，加麻黃；项背强，加葛根。

为何以葛根汤名之？是为了突出“项背强几几”这一主要症状。从葛根汤的用量上，葛根四两，麻黄三两，桂枝二两，依次主治项背强、无汗、恶风。

冠以“太阳病”，无汗与恶风相连，含义深邃，是表达了既有“伤寒”证，也有“中风”证。

前面有桂枝加葛根汤，就是“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者”。与本条的区别就在于有汗、无汗的区别。这个“反”字，就是两个方剂的鉴别点。

《金匮要略》中有一种痉病，就是葛根汤证的进一步恶化发展，不只是项背强了，全身都发强了，往后拘急，使劲，相当厉害了，就叫做痉，即所谓的“刚痉”，也是用葛根汤治疗。

葛根，性味甘平，是解肌的特效药，治肌肉痉挛。

肌肉尤其在颈背部发痉挛，就叫肌不和。其原因有很多：有的由于热，热伤津液，津液枯燥，组织营养失调就发痉挛；有的由于湿，也能够使肌肉发痉挛。

临床上，葛根汤证的项背强，有些明显，有些不明显。无论明显不明显，只要是无汗、特别恶风恶寒的感冒、流感，就有考虑用葛根汤的机会。

葛根汤应用很广泛。古人对于如破伤风样症状使用葛根汤，还在大肠炎和痢疾初期使用。

凡是项背僵直不柔和，如颈椎病、颈性头痛、眩晕、背痛等等，都可以考虑用葛根汤为主加减治疗。

此外，葛根汤还可用于湿疹、疖、神经痛、结膜炎、肩凝等。

“横抚症”，指小儿伸舌于口外，舔口唇四周的状态，用葛根汤有良效。

32、太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

葛根汤的应用不只是上条这么狭窄，本条即是扩展。

“必自下利”是倒装句，本条表述应该是“太阳与阳明合病，必自下利者，葛根汤主之”。也就是说，太阳阳明合病不一定下利，如果下利的话，可以用葛根汤主之。

下利属于里，阴证是太阴病，阳证就是阳明病。这里用葛根汤，说明本条之下利是阳明下利。

这在临床上很常见，如果下利而出现太阳病的表证，又无汗，可以用葛根汤。

如果有汗，当然就用桂枝汤（“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”）。

33、太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。

葛根汤也可以加味。

表里同时有病，不下利但是呕，就是呕吐，用葛根汤就得加半夏。半夏治呕。

临床实践中，如果不呕，但胃不好，食欲不好，也要加半夏。

临床实践也证明，对于既下利也呕的，也用葛根加半夏汤。

本条可以这么理解应用，葛根加半夏汤就是葛根汤证而呕者。

34、太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

辨证要点：下利、汗出而喘、不恶寒、寸脉独浮

本来是太阳病桂枝汤证（脉浮、发热、汗出、恶风），医者误下，造成里虚，外邪乘虚而入，发生“利遂不止”，此外邪就是热邪。

脉促，说明表未解。有表证时，关以前的脉是要浮的，而促脉就是寸脉独浮。

“喘而汗出”，就是表里俱热。热都往上走，所以人要喘；汗出有两个原因，一是里热，二是桂枝汤证未解也出汗。“喘而汗出”，是以喘为主，因喘而汗出，应当与“汗出而喘”的麻杏石甘汤进行区别。

葛根伍甘草，解肌解表；黄芩、黄连治下利。方中葛根用半斤，少了起不到解表的作用。

古人说的“协热利”，是指表的邪热协同下药而作下利不止。

今人多称本方之下利为“协热利”，实际上本方之利虽然属于热性，但仲景本条并未称之为协热利。反而呢，桂枝人参汤证之寒性利，仲景反称为协热而利。所以，热只是指表邪，不可不知。

要注意本方与《伤寒论》条的桂枝人参汤证的区别：

“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”

桂枝人参汤，就是桂枝甘草汤与理中汤的合方，属于太阳太阴合病。而本方属于太阳阳明合病。

二者本都是桂枝证，外热不除，表不解；误下后也都是下利不止，里未和。这是共同点。

但彼方是误下后进入太阴，故用理中温补，止下利，化痞硬；因里虚寒，故还用辛温之桂枝解表。

而本方是误下后进入阳明，阳气内盛，邪蒸于外，故汗出；热暴于内，火迫上冲故为喘，暴注下迫故为利；故用芩连苦寒清邪热止下利，葛根之辛凉以解表。

本方常用于急性胃肠性感冒。

一般的痢疾初期，如果又有表证，见身热、汗出、不恶寒、下利，不可以用葛根汤，要用葛根芩连汤。尤其是小儿痢疾。

本方兼治：

1、外感发热恶寒之下利

若有宿食，加枳壳厚朴。

2、痧疹

本方出入增减，治痧疹之要道。

3、温热病

本方不专为下利而设，乃治温病（阳明）辛凉轻剂，为阳明主方，可以治疗不恶寒的温热病。

本方在阳明的地位，犹为重要，正象太阳之桂、麻、青龙，少阳之小柴胡。

4、疫病

本方加甘草、半夏，治时疫甚效。肢冷脉伏者，莫不起死回生。

35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。

辬证要点：发热、无汗而喘、恶风、脉浮紧

麻黄汤证，头痛发热恶风寒与桂枝汤是一样的，身疼、腰痛、骨节疼痛比桂枝汤证要重，两方主要区别在有汗无汗，和麻黄汤有喘。

因为表闭无汗，体表内水分多，热也重，对身体的压迫、对神经的刺激，故而无处不疼，所以“身疼腰痛，骨节疼痛”。这种压迫必然要波及到肺的，表闭又不透气，全部依靠呼吸透气必然也加大肺的负担，所以“恶风，无汗而喘”。

古人用麻黄治喘就是这个道理。但是如果没有表闭无汗，就不能用麻黃治喘了。无汗而喘，用麻黄就对了。

因为无汗，所以脉紧，就是血管里有充分的津液。

麻黄伍桂枝，发汗力量相当强。杏仁下气定喘。甘草缓喘急、缓疼痛。

麻黄汤与桂枝汤是截然不同的。桂枝汤是（表阳）虚证；麻黄汤是（表阳）实证。

36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

“太阳与阳明合病”，其实本条所述，根本就不是太阳与阳明合病，只是太阳病麻黃汤证的喘与满同时发作。

喘，有太阳病之喘，还有阳明病之喘。为了让你区别是太阳之喘，还是阳明之喘，仲景放个“太阳与阳明合病”在这里，就是让你鉴别清楚这两种喘的不同：

“喘而胸满”是太阳病之喘；“腹满而喘”，是阳明病之喘。

“喘而胸满”，是太阳病麻黄汤证之喘。这是由于表解，气不得旁达，往上来压迫肺，表不通气了只能全部依靠肺来呼吸，造成肺负担太重而成喘证。再由于喘，促使胸部的内压增高而造成胸满。

也就是说，由于喘而造成的满，是胸满。

“腹满而喘”，是阳明病承气汤证之喘。这是由于“胃家实”，大便不通，胃肠里先满了，就会往上压迫横膈膜，造成喘证。

因为人的呼吸是由肺的开合与横膈膜的上下运动共同配合来完成的。吸气，肺开，同时横膈膜往下移；呼气，肺合，同时横膈膜往上移。这种配合，一张一弛，才能完成呼吸。

也就是说，由于满而造成的喘，是腹满。

仲景本条的用意，就是让你鉴别是太阳病的“喘而胸满”，还是阳明病的“腹满而喘”。

既然只是太阳病麻黃证之喘而形成的胸满，当然还是太阳麻黄证。所以“不可下，宜麻黄汤”解表。

37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。

本是“太阳病”，“十日已去”，是过了十来天了，现在是“脉浮细而嗜卧者”，是表证已经解了。

脉虽然还浮，但是变细了，表明在表的津血虚少了。同时也嗜卧，这就说明是表证已解了。

嗜卧是少阳病的一个特殊症候，但在少阳篇里并没有提及，而是在太阳篇本条提出，并且是少阳柴胡证，临床上一定要注意把握这个困倦无力而嗜卧的重要指征。

假设同时又发生“胸满胁痛”，这就是柴胡证，予小柴胡汤。

胸满胁痛，是正邪在胸、胁部位斗争的反应。

因为“血弱气尽，腠理开，邪气因入”的原因，病已经从太阳传入半表半里的少阳，人之本能就要以五藏六腑协同配合，由呼吸道、泌尿系统、汗腺系统等各方面去排岀病邪，斗争的外表反映就是“胸满胁痛”。此时，要以小柴胡汤助人之本能一臂之力，病邪便可解除。

但是，病尽管十几天了，如果没有传到上述少阳的一系列症候，还是脉浮，说明病仍在表，予麻黄汤。

小柴胡汤，柴胡性味苦平，主降。《神农本草经》曰：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。推陈致新”。本方用半斤之量，伍黄芩解热去烦。少阳必呕，故用半夏伍生姜止呕。其余四味参姜草枣都是健胃之药，用以健胃生津，补中益气。特别是用人参，补中之力更加强大，徐灵胎说“小柴胡汤妙在人参”，此意。所以，小柴胡汤，就是个健胃解热之剂，特别针对年老体弱胃口不好之人。

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉（目闰），此为逆也。

辨证要点：无汗、特别恶寒、烦躁

（溢饮：脉浮、身重）

大青龙汤，是麻黄汤与越婢汤的合方。它既不是单纯的中风证，也不是单纯的伤寒证，而是中风与伤寒合并，兼有水气、内热的综合证。

“太阳中风”，是从越婢汤说的。它治外有风水内有热。古人叫风水，是人有水气而浮肿，同时外感风邪。越婢汤既治风水又清内热。因为内热，又有水气，所以身热不断汗出。所以，条首放个“太阳中风”，是源于越婢汤证，同时仲景先生也是提示我们，千万不要用麻黄汤，其意深沉。

“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛”，是麻黄汤证。

“不汗出而烦躁”，是个关键点。麻黄汤证是“无汗”，而“不汗出”是什么意思？就是说这个病有中风，应该出汗，而出不来，不得汗出，使用麻黄汤发汗也出不来。

由于汗出不来，所以阳明病的“烦躁”，是个石膏证。烦是精神上的一个症状，躁是身体上的一个证候，就是精神和身体烦躁不安。烦，为内有热而烦；躁，指手足频繁不安扰动、痛苦的状态。烦与燥有时分别出现。烦而不躁者病轻，因热而烦；躁而不烦者病重，因为已无烦的感觉。有言曰：“烦而致燥者治，躁而致烦者死”。较之于烦，躁是一种更加险恶的症状。

烦躁的有无，成为大青龙汤与麻黄汤的鉴别点。

同是烦躁，太阳之烦躁用青龙。阳明之烦躁用白虎（白虎加人参）。少阳之烦躁用柴胡。少阴之烦躁用真武。太阴之烦躁（白天）用干姜附子汤。厥阴之烦躁，有乌梅丸证；还有“灸厥阴,厥不还者，死。”；“躁不得卧者，死”。可用四逆汤救之。

“若脉微弱，汗出恶风者”，这个是真正的中风桂枝汤证，千万不可用大青龙汤。“不可服之”。否则，“服之则厥逆，筋惕肉（目闰），此为逆也。”如果服大青龙，会大汗亡阳，津液不达于四末，手脚要凉，肉也会跳动。这是错误的治法。

这段话，又是警示，直怕你误用大青龙，真是苦口婆心。因为大青龙麻黄用六两，是最厉害的发汗剂，用错了会死人的。

综上所述，大青龙汤有清内攘外之功，是越婢汤与麻黄汤的合方，就是应该汗出而不汗出的里热、表不解的病。主要表现有些像麻黄证，但是烦躁是石膏证。所以与麻黃证、桂枝证都不一样，不要因为“中风”两个字，而当成中风证来误用大青龙。

大青龙汤证与桂、麻二方证的唯一鉴别点，就是烦躁。

除了桂枝汤、麻黄汤，还要注意大青龙汤与葛根汤的鉴别。此二方都是无汗、恶寒特别厉害，区别也是在于有无烦躁（口舌干）这个关键证上。

肺炎、肾炎，包括急性肺炎、小儿肺炎、肾炎浮肿，有大青龙汤证。但都得具有无汗、烦躁、特别恶寒这三个要点。

普通感冒很少有大青龙证。流感患者中体力充实者，有大青龙证。

大塚敬节曾用大青龙汤治疗结膜炎重者。

39、伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证，大青龙汤发之。

“伤寒脉浮缓”，“伤寒”，应该是“脉浮紧”，现在是“脉浮缓”，是中风证。到底是伤寒还是中风？

看似矛盾，仲景这么写实际上大有深意。这就是告诉我们要认识事物的复杂性，前面讲过，伤寒是太阳病的一类，中风又是另一类，这是事物的简单性，是通过格物致知的方式，教我们首先认识简单的事物。然后，把简单的事物再组合起来，去认识事物的复杂性。认识了白色，也认识了黑色，就应该认识到灰色。

实行上，这条讲的就是一个太阳病兼有水气的病。看起来像“伤寒”（无汗），又像中风（脉浮缓），不都归属于太阳病吗？

“身不疼，但重，乍有轻时”，此句才是本条的关键点。太阳水气病，就是体表有水气，所以身不疼，但是沉重，还没有达到整个浮肿，水气还在流动，所以“乍有轻时”。

“无少阴证者，大青龙汤发之”。《金匮要略·水气篇》专讲了水气病。水气，分为风水、皮水、正水、石水、黃汗、里水六种。其中有一条：

“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤（未见方，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）。”

这是说：

水气病，脉沉、小（小就是细），是属于少阴病，宜麻黄附了汤。

“浮者为风”，有两种。有汗的是属于风邪的水气病，即风水病，应该用越婢汤。无汗的是属于太阳病的水气病，应该用大青龙汤发之（即39条讲的情况）。

浮肿又有因水和因气两种情况，摁着有坑的是水肿；摁着没坑的是气肿，不能发汗。

至于杏子汤，有名而无方，应该就是大青龙汤。《金匮》中后人推测“恐是麻黄杏仁甘草石膏汤”，《医宗金鉴》说是麻黄甘草汤加杏仁，都是不对的。

本条说明，大青龙汤不但是个解表解热的重剂，而且也是一个力量最大的发水气的重剂，比越婢汤的力量也大，因为它有桂枝配合麻黄。所以，《金匮要略·痰饮咳嗽》篇有：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。并有“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出、身体肿重谓之溢饮。”从发汗治疗溢饮来看，二方作用相类似，但宜依证选一而用之，不是说二方主同一证。

大青龙汤常见于急慢性病，如各种感染发热，如感冒、鼻炎、肺炎、肾炎、脑炎、风湿等，凡见肿胀、喘满、小便不利而烦躁者，本方有捷效。对于肾炎水肿适证用之，多取良效。

40、伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

辬证要点：发热、恶寒、无汗、咳

（烦躁加石膏）

《玉函经》里没有“干呕”，应该是或然证（客证）。

“或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者”，这些都是后人添加的文字，是客证，它们的有无，并不影响小青龙汤的使用。方后依据客证而变化的加减法，也是后人添加的，是错误的，应该去掉。

小青龙汤证，它的根本就是外感表不解，又有内饮。如果不同时祛内饮，则表也解不了。这如同桂枝去桂加茯苓白术汤证的原理一样。

外感兼有内饮病的，有两类：

外感为桂枝汤证的（注意：此处是无汗，另篇论述），用桂枝去桂加茯苓白术汤。

外感为麻黄汤证的，用小青龙汤。

小青龙汤，主治以麻黄汤证为主的外感兼有内饮。内饮必须是偏于寒性的，痰为白色而且是沫痰的情况，方可使用小青龙。

如果有里热，黄痰，或有烦躁，要加石膏，即小青龙加石膏汤。

溢饮，也有小青龙汤证（但大青龙汤证更多）。

此方以麻黄、桂枝、芍药、甘草来解表；干姜、细辛、五味子是经典的配伍，温中祛饮；半厦也是祛水、下气之药；共治偏于寒性的外邪内饮。

老人的痰喘，用小青龙的机会非常多。如果有黄痰、烦躁这些热象，加石膏。

41、伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

本条重点说明小青龙汤运用的主要的证候是不渴。

“伤寒”，就是指没有汗。这类的表证，在太阳病病型上来讲，它是伤寒。

“心下有水气”，就是有水。古人把水也叫水气，《金匮要略》里面的水肿，就叫水气病，因为水能化气。

“咳而微喘”，既有外邪又有内饮，外邪激动里饮，就咳逆微喘，这是很常见的反应。

“发热不渴”，发热是因为有外邪；不渴是因为里头有水饮。

“服汤已渴者”，服汤已，就是吃了小青龙汤，表解了饮去了，就要渴了。因为小青龙汤是热药，饮没有了，就会感觉胃中干渴。这个渴，是服了小青龙汤之后的效验。

“此寒去欲解也”，这个“寒”指寒饮，“欲解”是说这个水气去了，病就要好了。

“小青龙汤主之”，应该在“发热不渴”之后，这是一个插句。

42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

仲景书中，太阳病分为伤寒的麻黄证和中风的桂枝证。麻黄证叫表证，桂枝证叫外证。麻黄汤用以解表，桂枝汤用以解肌。桂枝汤证在肌肉这一层，比表深，但也在人体的外部，所以它叫外证，与表证作个区别。

“太阳病，外证未解”，是说太阳病依法服完麻黄汤，“表”没有解，其实是“外”没有解。

“脉浮弱者”，就是浮于外弱于内的脉，弱与缓差不多，“当以汗解，宜桂枝汤”。

这条就是说，以麻黄发汗解表，津液已虚，由于病重表未解，是外证未解，不能再用麻黄解表，应该用桂枝汤解外。这是非常重要的一个定法。

43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

这条也是简文，肯定是有汗的情况，否则不会用桂枝汤。

太阳病被误下，导致“微喘”的坏证。

“微喘”，这个喘，不是哮喘的那种喘，而也是气上冲的一种表现，但不仅仅只是气上冲，还伴有热，所以才会喘。有气上冲，就还是桂枝证，所以还用桂枝汤。但是微喘，与桂枝汤证多少有出入，所以加厚朴、杏仁消胀定喘（厚朴消胀气，杏仁下气定喘）。

前面有“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”，与这条一样。

本条是有汗证，如果是无汗而喘的，那还是麻黄汤证。

本条又演示了方子的加减法。临床上，如果病与方子有些出入，就得进行加减化裁，本条又是一个例子。

44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

这条把“外证”特别提出来了，就是指桂枝汤证。这当然不能下了。

45、太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

汉朝以前，中医有一个陋习，病了先发汗，不好就再泄下。此为下医之定法也。这往往会造成坏病。原因就是外感往往不分中风、伤寒，更不别葛根汤，大、小青龙汤，麻杏石甘汤等等细节。或一旦发汗不好，不经辨证，即行泄下之法。

综观仲?全书，很多都是纠正这些错误的观点和治疗的论述。这也应该是仲景制六经，讲辨证论治，而作《伤寒杂病论》的起因之一吧。

本条是太阳病，先用麻黄汤发汗，这是对的。但发汗后病没有好，是因为病重。医者随之用下法，仍不愈。因为脉是浮的，说明病是表解而外不解，用下法当然好不了。应该再用桂枝汤解外（肌），病就会好的。

这条，就是正式提出了使用麻黃汤与桂枝汤的一个定法：

麻黃汤证发汗后，如果病不解，是表解外不解，不能再用麻黄汤，必须用桂枝汤（用麻杏石甘汤是唯一的例外），这是定法。

这在临床上非常重要。从另一个角度来说，你只要用过一次麻黄汤发汗，人已经津液虚了，就不能再发汗，银翘散也不行，因为薄荷也是发汗的。只能用桂枝汤解外（肌）。桂枝汤是专为津液虚而设，因为方中有姜、草、枣，可以补津液。

这也就是说，得了感冒，也就是太阳病，原则上都是用辛温发汗法治疗。但是，具体用什么必须再辨方证，是麻黄汤？还是桂枝汤、葛根汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤？等等，绝对不能用错，错了就会有害。只有明白了每个方剂的含义和记住它们的适应证，才能治好病。

后世的中医解释，往往让读者走向邪路。比如说大青龙汤，说是风伤卫，寒伤营，大青龙即治风，又治寒，治营卫两伤…这些东西就是空谈理论，而让人无法操作，无所适从。但是，如果掌握了无汗、特别恶寒、烦躁这几个适应证，便能从容入手应对。这就是古中医与后世中医的不同。

46、太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

这条就是太阳病麻黄汤证，八九日不解也是例外，一般情况已经传里了，或传半表半里。现在是“表证仍在”，但是没有恶寒一证，已经不是完全意义上的麻黄汤证了，稍微轻了一点，但还是应该用麻黃汤解之。

吃了麻黄汤，病一时感觉轻快，有效。但同时发烦热，烦躁不安而闭着眼睛。这就是瞑眩，《尚书》说“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，没有瞑眩的反应，这个药治不好病。这个现象是病比较重，时间久了，人身体也虚造成的。

如果瞑眩的现象再剧烈的话，鼻子也要出血，出血病就好了。同发汗一个道理，这也是邪退了。实际中也有发生战汗的，也是此理。

为什么会这样呢？是由于药物帮助了人体，阳气变强大了的原因。阳气即精气，就是津液、血液。

47、太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

太阳伤寒是表实证，也有由于流鼻血好的。病好了就不用药了。如果衄而不愈，还得吃药。

古人称出鼻血是红汗，汗血同源嘛。总而言之，是给邪气得到出路，邪因衄而解。此后也要出汗，不是不出汗。

48、二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。

设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。

若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

本条分为三个自然段，讲太阳病的三种不同情况，要分别论治。

第一段，讲二阳并病。表证未罢，里证又出现了，就叫并病。同时出现的，叫合病。

开始先得了太阳表证，当然应该发汗。发汗后病未愈，是因为病重，所以病不除。“不彻”即不除之意，不是发汗不彻底。

如果病轻，可能喝点姜糖水就会好，或稍微出点汗也就好了。真正的重病，就是依法用药，有时也不会好，可能会传里或转属半表半里。这一段就是指这种情况，传了阳明，所以“续自微汗出，不恶寒”，就是指阳明病的外证。因胃肠里有热，蒸发于外，老是微微地绵绵不断地出汗，而且也不恶寒了。

太阳、阳明二阳并病，不可下，先解表，再清热（下实），这是定法。

但是，如果里边为虚寒证，象少阴太阴并病，不能先解表，当先救里，这也是定法。

解表，可以小发汗，当然要用桂枝汤。凡是津液有所损失的表证，都要用桂枝汤。这也是定法。

第二段，是说“阳气怫郁在表”，所以整个的面色都发红，这是病仍然在表，但是只是小病了，“当解之熏之”。解之，就是用小发汗的方法，比如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤。熏之，就是为了达到小发汗的目的，古人用荆芥、艾蒿一类的药物煮汤，覆盖身上，这叫熏。

第三段，根本上就是“发汗不彻”，所以病不好。这个可不是上一段说的只是“阳气怫郁在表”，“不得越”这种小毛病了。这个“发汗不彻”，相当于病完全没有好，还很重，还有躁烦，以躁为主了，说明表不解而烦躁得厉害。而且身上哪儿都疼，没有定处，自己也不知道具体是哪儿疼，有时候在四肢，有时候在腹中，摸哪儿哪儿又不是。由于表不解，不得汗，气往上涌，所以“短气但坐”，不出汗而喘，躺着气上不来，只得坐着。这必须再发汗才行，“解之熏之”这样的小发汗都不行。看主证，不汗出而烦躁，非大青龙汤莫属。

怎么知道是汗出不彻呢？由于“脉涩故知也”。这个“脉涩”恐怕有错误，应该是脉浮或脉紧才对。真正的表实证而现脉涩的，不但理论上说不通，临床上也没有这种情况。对此，根据条文，有的注家认为是脉不及，有的认为是邪盛血行不利。这些解释都是牵强附会。所以，“脉涩”，可以先搁置起来吧。

49、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

浮数的脉，是太阳病，依法当汗出而愈。医者误下，这是逆治。下之则病变多端，“身重心悸”，只是举其一例。

气血在体表流行，发生营卫的作用。由于误下，伤其里，血就虚了，不足以养心，所以“心悸”。营伤则卫气郁滞，气化为湿，故“身重”。

这样，不可发汗，要气血逐渐恢复，自然就出汗，病就可以好。

这是因为，“尺中脉微”，“尺中”为里，“脉微”是气血俱虚，当然不能发汗。必须要“表里实，津液自和”，有让你斟酌治疗的意思。如果“自汗出愈”最好，不必治疗了；如果“津液”不能“自和”呢？大概应该用小建中汤或新加汤，还要有其它的症侯而定。总的原则是要实里。

注意，“心悸”与“心下悸”的区别，部位不同。

“心悸”，就是心藏跳，原因是血虚不足以养心。

“心下悸”，心下是胃部，心下悸就是胃里有水，胃部跳动。《金匮要略》说：“胃中有留饮，微者短气，甚者悸”。就是说，轻者是气短，重者则跳动。

50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。

浮紧脉，身疼痛，就是太阳伤寒，应该发汗，“宜以汗解之”。但是，我们临床不能片面看问题，要全面地看看还有别的脉或证没有。如果“尺中迟”，就是浮紧而迟的脉，就不能发汗。为什么呢？因为“荣气不足，血少故也”。

“尺中迟”，也就是三部脉都迟，并不是说尺位迟而寸位数，因为血管是同一条，心一动脉一跳，一跳三部都跳。脉没有至数上的互异，可有形状上的不同。

既然三部都迟，那搁个“尺中”干什么呢？仲景的脉法，是浮沉以候表里；关的前后也候表里：关以上候表，关以下侯里。《金匮要略》说“脉浮者在前，其病在表”。比如促脉，就是寸上浮，反映是表证。仲景提出个“尺”，就是告诉我们，这是里，“此里虚，以营气不足，血少故也”。

“汗血同源”，凡是津液虚血少者都不能发汗，若发汗必亡汗也亡血。

那么，对于这个里虚，又有表证，可以考虑用新加汤治疗。

51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

这是简文，起码也应该有无汗。否则桂枝汤也行啊。

52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

同上条一样，也是简文。桂枝汤也是脉浮数啊。起码要有无汗，以及头痛、腰痛、骨节痛，恶寒。

53、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

“病常自汗出者”，是单独的一个证，就是经常出汗的病。这个不是荣气的问题，所以说“此为荣气和”。荣气没问题，而是外面的卫气的问题，它不与荣气相和谐，所以说“荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。”因为荣气在脉里运行，卫气在脉外运行。

气、血、营、卫的概念：

饮食入胃，消化之后，一部分进入血管，化而为赤，古人叫血，另一部分出于血管之外，这叫气。气与血古人叫做精气，现在叫营养成分，均源于饮食。

血看得见摸得着，那么气是什么呢？《灵枢·营卫生会篇》讲到，气如雾露之盖，就像下雾下露水似的，遍布人的周身，甚至润泽皮毛的也是气的作用。如雾露之盖，就是指的津液，它不在血管之内，而在血管之外。

气与血本质为一，互相起作用。《内经》说“夺汗者亡血，夺血者亡汗”，是因为血管内外是通透的，气血可以互相交流、补充、协调。这是气血。

营卫是什么？是气、血的作用。气的作用叫卫，保卫身体之意；血的作用叫营（荣），营养身体之意。所以，卫气营血其实只是两个东西，不是四个的概念。四个之间是体用的关系：气血为体，营卫为用。

常态下，营卫也是相附而行，互相不离开。由于血管的通透作用，血管外头水分会进入里头，就是把组织细胞的废物送到里头而从小便排出。里头的水分也能出于外头，就是把营养送到组织细胞。

人如果出汗，就是气失去了血，就会不固，就要出汗。也就是血管外头的气，不与血管之内的血调和，于是，卫气自已在脉外单独运行，营血在脉里也是单独自己运行，这就是病态，古人就叫营卫不调。

桂枝汤，不只是治疗太阳中风，更是为调和营卫而设，包括“常自汗出”、“不得汗出”、“定时发热汗出”几种情况。所以，以桂枝汤“复发其汗”，调和荣卫，“荣卫和则愈”。

54、病人“藏无他病”，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。

此病最常见。“藏无他病”，就是内藏没有别的什么病。只是定时发热、出汗，经久不愈，这是“卫气不和也”，原理同上一条一样。那么，用桂枝汤“先其时发汗”，就是在定时出汗的时间之前二小时左右最好，服桂枝汤，必愈。

所以，桂枝汤除了治疗太阳中风，更可以调和营卫，如上条结论。

55、伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

本条应该对照47条“太阳病脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”来看。

“伤寒脉浮紧”，这是表实证，本来应该发汗，由于没有发汗而导致鼻子出血。这是由于充血达到相当程度，就要破鼻子。

鼻衄后，如果病好了，就是47条所讲的，就不必再治疗了。如果鼻衄后仍然不好，那就以麻黄汤主之。本条就是补充47条的不足。

56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。

这一条，教我们分辨表里病。

“头痛有热”，是表里共有的病，太阳病有头痛发热，阳明病也有头痛发热。起因是伤寒，就是表实无汗。现在已经六七天不大便了，结合起来看，大概是里实的问题，所以“与承气汤”。

这个“与”字，有商量的意思。仲景书中对方药的使用，分为三个层次：一是“主之”，就是确定不移，非其方莫属。二是“宜”，这个比“主之”有选择的余地，就是当、应当的意思，但不一定是唯一的方药。三是“与”，比“宜”的口气更轻，是大有商量余地的。

所以，“与承气汤”，承气汤有多种，大小承气汤、调胃承气汤等，可以给予承气汤，就是根据这个病情的轻重缓急，你去斟酌用哪一个吧。

假如真是里有热，小便一定是赤红，就是阳明病。这是很重要的辨别里热的证据。现在是“其小便清”，虽然六七天不大便，也知道病“不在里，仍在表也，当须发汗”。本条是伤寒无汗，头痛发热，当然用麻黃汤。

辨别表里之热，一是用脉，表证脉必浮；里证脉不浮或者要沉。二是看小便颜色，表证是清白的；里证是赤红黄的。

“若头痛者，必衄”，假如吃过麻黄汤发汗，而头痛不已，必衄。这是因为病重，又已经六七天了，热往上冲的厉害就会头痛。上冲，是桂枝的主要症候，所以，治疗头痛，麻黄汤不如桂枝汤。开始是伤寒证，已经吃过了麻黄汤，头痛仍然不好，“宜桂枝汤”，这个时候应该用桂枝汤再小发汗就好了。这也是定法。

验小便以知表里，是本条的核心点。

57、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

本来是太阳伤寒，吃了麻黄汤，“发汗已解”，就是好像病好了。“半日许复烦”，就是过了半天，又开始发烦。烦是因为有热，热还未除，“脉浮数者”，是热在表，说明表未尽解。“可更发汗”，可以继续发汗，但是不能再麻黄汤了，而应该用桂枝汤。

以上各条，返来复去都是不断地讲麻黃汤、桂枝汤这两个方子，以后它们二者之间的关系，就是怕人们错用。

麻黄汤，造合于津液充足，气血充斥于体表而无汗的太阳伤寒证。该用麻黄汤的，不能用桂枝汤。桂枝汤辛温，虽然解表，但同时有益胃增液作用。已经体液充实了，还能再增液吗？

桂枝汤，本为解肌、调和营卫（气血不和）而设，适用于津液虚之太阳中风证。它非常平和，绝非后世中医嫌桂枝太热而恐惧的方子。

麻黄汤不能连用。凡服过麻黄汤而表不解，再解表就得用桂枝汤。

服过桂枝汤而表不解，不能用麻黄汤，还得用桂枝汤。这是定法。

58、凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。

这是泛泛而论。

无论什么病，汗、吐、下三法，都是攻实祛病的大法。用的不得当，都会亡血、亡津液。

虽然伤了津血，但是“阴阳自和者，必愈”。阴阳指表里，如果表里没有它病，这就不要紧，这个病可以自愈的。但是，如果表里不和呢？就得治疗。

59、大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。

“大下之后，复发汗”，这是胡乱医，犯了两个错误，一是汗下倒置，一般却是先解表，表解再治里，先下后汗就是治反了。二是犯了虚虚之戒，下之后津液已虚，再用汗法（指用麻黄汤）会造成虚上加虚。

这种治疗，必然会亡血亡津液。所以就会“小便不利”。这种情况，“勿治之”，就是不能再去利小便了。等待“阴阳自和”，津液恢复，小便自然会利的。如果津液不恢复，当然还要治疗，但不能用利小便的方法。

60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。

这条也是下后又发汗（用麻黃汤）的胡乱医。先下虚里，又汗虚表，导致表里俱虚，所以“必振寒，脉微细”。“振寒”就是打寒战，说明是表虚的厉害。“脉微细”就是说里虚的情况。

61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

“下之后，复发汗”，这是接着上一条说法。

本条除了讲里虚寒的阴证的治法，更是教我们辨证的方法。

辨证的方法有两种模式：正面的辨证与反面的辨证（排除法）。在正面的证据不足的情况下，往往需要辅之于反面的排除法。

本条正面的主证只有两个：“昼日烦躁不得眠”、“脉沉微”。其它都是反证。

“脉沉微”，反映病不在表，而是里虚。

“烦躁”呢，三阴三阳的六经病都有烦躁，这里具体是指何经病呢？这就需要用排除法了。

“夜而安静”，首先排除了栀子汤证。栀子汤证是昼夜都是虚烦不得眠，最严重的一种烦躁。

“不呕”，排除了少阳病。

“不渴”，排除了阳明病。

“无表证”、“身无大热”，排除了太阳病、少阴病。

主证结合反证，可以肯定这是里阴证的烦躁，是由于“下之后，复发汗”的错误治法造成的。

阴证的烦躁最凶险，若待至呕吐、下利、四肢厥逆则往往不治，可能要死人了，古人叫“阴阳离绝”。

这就是正不能邪，所以烦躁，而且是躁多烦少，是三阴证里最危险的一个证。所以，用“干姜附子汤主之”。

干姜、附子都是温热药，干姜温中、上，附子温下，合之就是彻上彻下。药量很重，又是顿服，超过了四逆汤的力量。

干姜附子汤加上炙甘草，就是四逆汤，区别在哪里？

甘草缓急，也缓其它药性。而这里没有象四逆汤“下利清谷”这一类的急迫证，况且“烦躁”又比四逆汤证严重，所以不用炙甘草。

本方运用，干姜一两，附子一枚，二药等量使用即可，顿服。

62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

“身疼痛”是表证。发汗后身还疼痛，说明表还没解。表未解，依法还应该用桂枝汤，但前提是脉浮。而现在变成了“脉沉迟”，就是血少了，还有些里虚寒，这就不能再用桂枝汤原方大发汗了，而需要进行相应的变通。

按理说，有里虚证，也有表证，应该先治里虚再解表。但现在里虚不重，只是脉沉迟，没有其它症侯，就可以表里同时治疗。

里虚血少，应该健中养液，鼓舞胃气。所以，增加生姜一两健胃，增加芍药一两育阴、养阴，新加人参三两大力健胃。新方故名新加汤。

人参这味药，主要就是健胃，也能够恢复机体的沉衰。在此主要用其健胃。

人参健胃的症侯是“心下痞硬”。痞硬的原因是胃虚。

《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”。由于胃虚，则邪气、寒热邪气、痰饮等都“凑”到胃里来了，这样子胃就会痞，上下不通，再厉害些，痞就变成了硬。痞硬不可下，只有用人参治之，这是人参独特的功用。如果为了省钱，换成党参，就基本无效了，试试就知道了。

63、发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

此方正好对应着桂枝加厚朴杏仁汤。

前面有“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳”。“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。

这是说，太阳中风证，“喘家”或“下之微喘者”，都使用桂枝汤的加味法。

麻黄汤证，用麻黄汤发汗后，表未解的，不能再用麻黄，而是要用桂枝汤了，这是定法。

但是，本条是唯一的例外。为什么呢？

如果这个“喘”，是气上冲的反映，当然是要用桂枝汤的，加厚朴、杏仁以定喘。

然而，本条之“喘”，不是气上冲之喘，何以见得？首先，此“喘”不是“微喘”，而是喘得很厉害，是因为既有麻黄之表证之喘，又有阳明内热上壅之喘，故用石膏。其次，本条说“汗出而喘”，这个汗出比桂枝证的汗出要多得多；而且汗非常地黏、稠，这是阳明之热上壅，热盛的原因；并且汗臭味也重。

所以，本条实际上是麻黄汤证发汗后，由于病重（并非误治），表未解，同时又传阳明（因为内热素盛的原因），形成太阳阳明并病。这种情况，用麻黄汤去桂（因为有里热）加石膏，即麻杏石甘汤治疗。这是麻黄汤的一个加减法的方子。

本方很常用，尤其是针对肺炎（有“汗出而喘”之证），但是只能用一次，不能连续用。假设吃了麻杏石甘汤，病好了一些，但未痊愈，后面就不要一直用麻黄，以其它解热清肺之药代替就可以了。

有“汗出而喘”的哮喘，也可以用。

通过本条之例可知，有些太阳伤寒很重，以麻黄汤发汗后，仍然不解（不是误治，因为病重），表现为不同的症候，有的可以用桂枝汤；有虚象的可以用新加汤（脉沉迟）；也有的因为内热素盛，表现为麻杏石甘汤证。这些都需要明辨。

64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

这虽然不是误治，但却是药后料理不得法，“发汗过多”造成的坏证。

桂枝汤、麻黄汤都要求取微似汗，药后大捂大盖，弄得大汗淋漓，就是发汗不得法了。病不但不会好，而且伤体液太甚。

发汗太多，造成两个问题：

一是，汗血同源，亡汗就会亡血。血少了不足以养心，心就跳，即“心下悸”。“欲得按者”，用手按着点才舒服。

二是，出汗都是从上体部多，导致上、下体的体液失调，下体部的体液必然往上来，这就是气上冲。

一个证是心悸，一个是气上冲，以桂枝甘草汤主之。

桂枝，主治气上冲，也治心悸，但是必须大量用。治心藏病的心悸，按现代的常规用量，根本不顶用。

本方用量，大得很。桂枝四两，按汉代计量算，就是60多克；炙甘草二两，就是30克多点。特别是，这么大量还是顿服！体会一下吧。说明桂枝这个药，非常平和。很多后世、现代的中医，特别是南方的学派，视桂枝如猛虎，怕得不得了，认为是个了不起的大热药，不敢用，不会用，就治不好病。看看仲景先生这条就明白了。

桂枝加茯苓，治心悸更好。这是对治心藏病常用之法。

炙甘草缓急迫。这种气上冲的心悸非常急迫，治急迫都用甘缓的方法，一般都用甘草。

四逆汤与干姜附子汤只差一个炙甘草，就是急不急迫的差别。

仲景用药，严谨的很，非常仔细的。后世、现代往往随便就搁点甘草，而且经常是甘草、炙甘草不分，这是真不行的。

桂枝甘草汤主要治气冲心悸，也能解表。发汗过多病必不除，所以表还是不解。

但是，这个方子倒是不能发汗了，因为没有生姜佐之，只是一个桂枝，并不出什么汗。另外还有甘草缓之。可是，它能治身疼痛。

桂枝甘草汤就是桂枝汤的最简化方。一般可以不用原方之量，但是气冲心悸得厉害，要用大量。你不重用，桂枝不会起作用。

65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

本条是说，本来病人就有膀胱蓄水（小便不利），又得了感冒，医者只发汗解表，而没有同时利水，所以“发汗后”，表不但不解，又牵动了膀胱的停水，故脐下关元部位跳动，这是水气欲上冲（伴随着气）的征兆，这种情况叫做奔豚，以苓桂枣甘汤主之。

如果真正发生了奔豚，这个方子也好用。既用桂枝甘草降气冲，又用茯苓、大枣利水。大枣也祛水，甘药中唯有大枣能利水，比如十枣汤，用大枣而不用甘草，甘草不利水。

本方就是桂枝甘草汤证，又见小便不利，脐下悸。真正奔豚也有腹挛痛的，也用此方。大枣也治肚子痛，也治挛痛。

奔豚，《金匮要略》说：“气从少腹上冲胸咽，发作欲死”。可是，“复还止”，一会儿又下去了，像好人一样，定名叫奔豚（象奔跑的小猪）。

桂枝甘草汤证、桂枝加桂汤证，也叫奔豚，但只是气上冲。这个是水伴随着气同时上冲。

本条可与桂枝去桂加茯苓白术汤互参。一个是胃中停水，一个是膀胱停水，部位不同。

小青龙汤证，是心下有水气（胃部）表不解，故以姜、辛、夏去胃中痰饮。如果同时有膀胱蓄水，小便不利，就得再加苓枣利下面的水。

本条提示我们，临床遇到感冒，如果有小便不利，就不能去发汗解表。小便不利，特别是“泌尿系感染”，撒尿一点一点的，次数多，尿道疼（里有热），这时别管感冒，吃猪苓汤治疗泌尿感染就对了，水去了，感冒也就解了。

66、发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

只有一个证，“腹胀满”，是虚胀、虚满，也就是气胀。不是实满，所以不用大黄。

原来脾胃就虚，得了外感，发汗之后余留下这种病。因为发汗丧失津液，津液源于胃，所以发汗也影响胃，产生虚胀满。

厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗这种病非常好。参、姜、夏、草都是健胃祛水饮，厚朴行气消胀。

临床上，除了腹胀满，应该也有不欲食、欲呕的症状。也并非发汗后才得此病，直接就有的。仲景文章只是个写法，要活看，基它条文也是如此。

此方以消为主，以补为辅。消、辅之药量不要颠倒了，否则吃了更胀。

67、伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

“伤寒”就是无汗的太阳伤寒证，依法应当发汗，医者“若吐、若下”都是误治，丧失了津液，胃气虚了。

“心下逆满”，心下就是胃，逆是胃虚，水从下面往上到胃里，所以胃里水“满”了。

“气上冲胸”，丧失津液，胃也虚了，气必然上冲，携带着停水一起上冲。气上冲到胸，水上冲到胃。

“起则头眩”，一动脑袋就晕，这是胃有停水的一个主要症候，胃停水就头晕头冒。

“脉沉紧”，就是里有寒饮。沉，是里有水。《金匮》：“脉得诸沉，当责有水”。紧，也主饮主寒。

“发汗则动经”，此时更不能发汗了，必须利水，水利则表解。否则会“动经，身为振振摇”，就是由于发汗夺血，身体组织里的水毒必乘虚而入血管之中，身体也会战振揺摆。

苓桂术甘汤，与苓桂枣甘汤相似，也是以桂枝甘草汤降冲气。但是，它是用苓、术利胃中之水，而非苓、枣利膀胱之水，两方利水的部位不同。

苓桂术甘汤，利水力量比苓桂枣甘汤要大，因为有术（最好用苍术）。但是治悸烦不如苓桂枣甘汤力量大，因为枣甘汤茯苓用量大，半斤之多。

术，专利脾胃之水。胃里无水，用则有害而无益。

苓桂术甘汤非常常用。不一定发汗后，一般的头晕，多属这个方子，尤其有心跳，有时也有小便不利但不明显，用此方加泽泻更好（即是与泽泻汤合方）。

如果还有贫血，尤其是女人，头目眩晕，经血不利，有些贫血，可以用此方合当归芍药散。

神经官能症，也是有停水的关系多，“怪病当问水”。

无缘无故的眩晕，大概多是停水，用这个方都行。

注意，如果有恶心，那是吴茱萸汤证。

68、发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

这是简约的说法，只从字面上理解不能成立。

全面来看，这条说的就是芍药甘草汤证（四肢拘急，或者腹挛痛），又见恶寒。意思是发汗不好，增加了恶寒，这就入了阴，故加附子，成为芍药甘草附子汤证。

69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

本条也是简文，不能只看字面。

茯苓四逆汤，就是四逆加人参汤加茯苓，也是在四逆汤的基础上加味。

四逆汤证，又见心下痞硬的人参证，就是四逆汤加人参汤证。如果又有烦躁，这是虚极了，再加茯苓治烦躁治心悸，就成为茯苓四逆汤证。本方与一般的四逆汤辈的不同点就是烦躁。

此烦躁，与干姜附子汤的烦躁是一样的，阴证的烦躁。

70、发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。

这是告诉我们，发汗不可等闲视之，如果不得法，造成的疾病很多，可以转为虚证，也可以转为实证。

发汗不得法，可能得到两种结果：

一是虚极而入阴证，一般是虚寒的太阴病。比如上边讲的芍药甘草加附子汤、茯苓四逆汤等。二是由于津液丧失，胃中干，转为热实的阳明病。

转为实热的阳明病，就是胃家实了，应该调和胃气，可以“与调胃承气汤”，《玉函经》上是小承气汤。

“与”，商量之意。热实，有白虎汤证、调胃承气汤证、大小承气汤证，要视情况选用。

调胃承气汤偏于祛热，热、实为主，因为有芒硝。芒硝咸寒，咸能软坚，能稀释大便，配合大黄，如快刀开刃。甘草缓急，也缓药力，有甘草补中不会出现虚脱，有甘草才叫调胃承气汤。

大小承气汤没有甘草，是急攻。

小承气偏于治胀满，胀、实为主，因为用厚朴、枳实，能行气消胀。

大承气既用芒硝祛热，又用厚朴、枳实消胀，所以力量最大，可祛热、胀、实。

所以，本条是强调，太阳病要依法发汗，得守规矩。而且既使依法发汗，没有误治，由于素日身体的关系，汗后也许有变证发生，或者什么后遗症。

71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。

若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

上一段，是承接上一条说的。就是说，太阳病当然发汗了，如果发汗不合法，护理上有问题，造成大汗出，则身上水分丧失过多，那么胃中水分也被夺，胃中干，胃气就不和，烦躁不得眠，这时候没有其它的病，也没有大便干这些情况，也无谵语烦乱，只是人烦躁而渴，可以“少少与饮之”。也就是说他胃中缺水，一点一点给他喝，胃气和就好了。

如果不限制饮水，猛喝，那就非喘不可，坏了。

下一段，与上面的情况大不一样了，与桂枝去桂加茯苓白术汤相似，而又要注意两方的区别。

这是内有停水，误发汗，汗后仍然“脉浮”，表证未解。“小便不利”是内有停水。“微热消渴者”，“微热”是内有热；“消渴”有两个原因：

一是里有停水而小便不利。里有停水，人一般都不渴。比如胃里有水，人并不渴。唯独由于小便不利而里有停水时，非渴不可。这是因为里有废水不得排出，而新水就无法吸收，组织上还是缺水，故渴。这种渴，与上面胃气不和之渴大不一样，上面的渴给点水就好了，这个渴的相当凶，随饮随渴无休止，叫做消渴，随喝随消之意。

二是内有热。有热不除，必然就渴。

这两种因素合起来，形成“微热消渴”，这就是五苓散证。

用五苓散解表利水，除其热，同时通利小便，水代谢机能得以恢复，旧水去了，新水就能吸收了，消渴才会好。

本条在后面注的有“即猪苓散是”，这是错的。五苓散不是猪苓散。在《金匮要略·呕吐哕下利篇》有猪苓散，治呕吐而渴者。

五苓?，茯苓、猪苓、泽泻、白术这四味利尿药，真是集利水之大成，利尿作用相当大了。再配伍小量的桂枝解表祛热（才半两），当然也治气上冲。

这个方子也就是“北窗不开，南风不入”的原理。

这四味药，共同的作用全是利尿、祛水。不同之外在于：

茯苓：性最平和，也入胃，利水一般常用它；治心悸、心烦、肉跳、各地方跳；尤其停水造成的神经方面的疾病，比如神经官能症，多用茯苓。安眠药、酸枣仁汤也大量用茯苓。《神农本草经》：“味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。”

白术（苍术）：性偏于温，入胃，主胃里停水。凡是胃有水，都会导致头晕，用白术、泽泻二味，名泽泻汤，治头晕。古代白术、苍术不分，后世分开了，最好用苍术。《神农本草经》：“味苦，温。主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身延年，不饥。”

泽泻：性甘寒，入胃，胃停水又有热的用它。常与白术合用治胃里停水。《神农本草经》：“味甘，寒。主风寒湿痹，乳难。消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥，延年，轻身，面生光，能行水上。”

猪苓，味甘性平。利水作用最强，还能解渴，利水同时有渴的，都要用猪苓。主“利水道”。《神农本草经》：“味甘，平。主痎疟，解毒蛊，蛊毒、蛊疰，不祥，利水道。久服轻身，耐老。”

现代五苓散常用汤药，一般桂枝可以用六克，其它四味用九克。但是，水逆（入口则吐）还是用散为好。

72、发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之。

“发汗已”，是说太阳病，无论中风还是伤寒，已经发过汗了，虽然未愈，但排除了再次使用麻黄汤的可能性。

“脉浮”，是表证。“数”是有热。“烦“，是因热而烦。“渴”，既有因热而渴，又有“小便不利”造成的的消渴。

这条既是强化上一条的五苓散证，又是教我们与白虎（加人参）汤进行区别。

本条是简文，应该有“小便不利”一证，因为上条已经说了，故本条简化了。假如没有“小便不利”，“脉浮数烦渴者”与白虎（加人参）汤就差不多了。所以，必须有“小便不利”一证，才能与白虎区别开。

通过本条可知，如果得了感冒，又有小便不利，只是解表是不行的，必须利水。

73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

这条更简了，因为主要目的是鉴别五苓散与茯苓甘草汤的“渴”与“不渴”，所以其它共有证（表证、心下悸、气冲、小便不利，或者呕逆等）就简化掉了。

“伤寒”，就是太阳病麻黄汤证，以麻黃汤解表，“汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”。

意思就是让你鉴别五苓散与茯苓甘草汤，因为两方非常相似。

鉴别方法很简单，就是看“渴”与“不渴”。这点差别说明，茯苓甘草汤证比五苓散证要轻，没用猪苓、白术、泽泻，利水力量小多了，还没有到消渇的程度上。

茯苓甘草汤虽然只用了茯苓利水，但是，重用了茯苓，不但利水，更为安神而设。这个版本茯苓用二两，在《玉函经》是三两，最少应该用三两，因为在厥阴篇还有“伤寒，厥而心下悸”，应该予茯苓甘草汤，否则“水气入胃，必做利也”。这就是说，水气都往上冲，甚至于呕，所以“心下悸”。说明症状很严重的，必须要重用茯苓才行。

茯苓甘草汤，就是桂枝甘草汤的加减方，加茯苓、生姜。

本方很常用，比如里有停水失眠，本方加龙、牡，治心悸、失眠。

特别是遇到顽固性失眠，心下悸得厉害，用其它医药不行的，就用本方加龙、牡。治失眠，茯苓还得重用，最少要用四两。

74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

中风证，“六七日不解而烦”，暗含的意思是已经吃过桂枝汤发汗了，仍然不解，反而增加了“烦”，就是“有表里证”，外有中风，内有停饮（水逆），还有热。

五苓散证就是消渇，喝了还渇，不吸收，喝多了就要呕吐，“水入则吐”，一喝就吐，这叫“水逆”。但是，只吐水，吃东西并不吐。

这条就是五苓散证的继续，开始只是消渇、小便不利、发微热，如果再延迟，不断地喝水，到一定程度，就叫水逆，仍然用五苓散主之。

75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。

发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。

本条分为两段，说明两层意思。

第一段，说刚看到病人，把脉前就看见病人双手按着心下部位，根据“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，就知道了他是发汗太过，亡津液亡血太多。亡津液（气）必然气上冲，亡血液必然心下悸。一望便知，这就是望诊。这个是桂枝甘草汤证。

“师因教试令咳”，医者为了试探病人亡津液、亡血的程度如何，让病人咳嗽咳嗽，可病人耳聋听不见，没反应。这就知道了亡津液亡血很严重，所以不仅气上冲，心悸，而且耳聋了。原因是发汗太过所致，虚的厉害。这是问诊的方法。

望、闻、问、切四诊，没有切脉已知病证。

第二段，与前面讲的“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之”相联系。

“发汗后”，津液丧失，胃中水分也被夺，如果喝水，要少给一点，不能猛灌。否则，“饮水多必喘”。因为胃虚，喝多了一下吸收不了，水汪在胃里，向上压迫横膈膜，肺的空间变小，就会喘。

“以水灌之，亦喘”，这是说上面的五苓散证，有身热，古人就是用凉水浇身，与现代西医用冰袋的原理一样，都是非法的治疗方法。

身热本来是表证，应该解表，现在用凉水降温，使热不得外出，热壅于里，必喘。

这一段提示我们，若是表证，人体的本能“愿意由表来解除疾病”，所以应该因势利导，要从里往外治疗，使病从表而解，这是定法。

反之，如果从外往里治，就会把病捂在里头，越捂越坏。比如，关节风湿病，它是表病，少阴病，应该发表，而用烤电的方法，就是从外往里治，越烤越坏，出了其它毛病。西医对身热用冰袋降温，也是如此，应当杜绝。

76、发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊（忄农），栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

本条分二段，讲二层意思。第一段讲水逆，第二段讲虚烦类病，各不相干。

第一段，接着74条，继续讲水逆。

本来是小便不利，里有停水之人，只发汗不利水就是误治。很多医者不明，只发汗，然后变成了微热、消渴、小便不利的五苓散证，还美名其曰“太阳腑证”，是不知六经表里的概念。

“水药不得入口为逆”，逆，就是错误的治疗造成的逆治、逆证，本条就是误发了里有停水人的汗。如果你再发汗，越发汗表越不解，“若更发汗，必吐下不止”，你再发汗，激动里水，必上吐下泻不止。

上面有几条都讲五苓散，这段就是给五苓散做了个总结：

水逆只能用五苓散，不可更发汗，否则能造成上吐下泻的恶变。不可不知。

第二段，讲另外的问题了，虚烦这类病。

这种病，就是在汗吐下之后，有形之实（表实、宿食、宿便）都没有了，但是剩下的是无形之实－－热，用现代的话说叫“炎症”，是汗吐下后遗热未除，这是“未结之实”，故称此热为“虚”，其实这个热还是实证！

热使人烦，故称“虚烦”造成“不得眠”。

所以，此处之“虚”，是相对于“有形之实”而言，是“无形之实”的热，并非真正意义上的虚证（津虚、血虚，胃气虚）。

也就是说，汗吐下之后，并没有亡津液亡血，而是病传入了阳明，因热使人烦躁不得安眠。

如果厉害的话，“必反覆颠倒，心中懊（忄农）。反覆颠倒，就是躺床上翻来复去睡不着觉，翻转不安，甚至不能躺卧床上。心中懊（忄农），就是烦躁剧烈、不可名状的状态。这都是邪热（热毒）冲击大脑、心藏造成的，西医叫炎症，栀子豉汤主之，祛热解烦。

这种病太多了，不一定汗呕下之后。临床上，凡是心中有说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证比较多。药虽两味，应用很多，很重要。

本方后注有“得吐者，止后服”，这是后世注家搞的。说有吐，估计是看瓜蒂散中有豆豉，栀子豉汤也有豆豉，就认为豆豉是吐药，不知瓜蒂才是吐药。所以，这种说法完全是错误的，根本没有这回事，你可以去实践验证。

“若少气者”，热盛就气短，即《内经》说的“壮火食气”。少气就是呼吸短，是一种急迫状态，所以加甘草缓急，即“栀子甘草豉汤主之”。方后也有“得吐者，止后服”，同样是错的。

“若呕者”，这是热的厉害造成呕的，故加生姜止呕，即“栀子生姜汤主之”。

方后还有“得吐者，止后服”，这错的就更没谱了！栀子生姜豉汤本来就治呕，服了药还能呕吐？纯粹的瞎闹！

这只能说明现代的《伤寒论》版本问题很大，类似的错误真不少。奇怪的是，居然还有很多人相信。

77、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

无论发汗，或下之，造成“烦热，胸中窒者”，就是胸部上下的中间的这一道，包括上边的食管，堵得慌，滞塞，“栀子豉汤主之”。

食道，实行上就是阳明病的这一道的上部，属于上焦有热，现代西医叫“食道炎”，用栀子豉汤；中焦用白虎汤；下焦用猪苓汤。

这个“胸中”不是整个胸部，整个胸部是柴胡证，包括胁部。要区分清楚。

食道上的栀子豉汤证很多，包括食管憩室。这并不一定是在“发汗、下之”之后才能发生，这只是《伤寒论》的说法方式。

78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

伤寒应该解表，却给泻药，属于误治了。造成热陷于里的阳明病，所以“身热不去”。

“心中结痛者”，心中不是心下（胃），而是心藏部位。心中有支结疼痛的感觉，类似于现代西医的“心囊炎”、“心包炎”一类疾病。

“未欲解也”，就是说不是病好的样子。所以用“栀子豉汤主之”。

仲景书中，“心下”，是指胃部；“心中”，指心藏；“胸中”，指胸中间的一道，包括食管；胸；指整个胸部。

79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

也是由于表证误下，表热内陷，造成“心烦腹满”，又烦又胀，所以“卧起不安”。以“栀子厚朴汤主之”。

栀子解烦热，厚朴、枳实去胀满。

这个病也很常见，不一定是误下才有。

80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

又是伤寒误下，并且是“丸药大下”，大概是巴豆剂一类，表热内陷，故“身热不去”。

“微烦者”，栀子证是“烦”，烦的厉害。这里用“微烦”，暗含了有干姜的寒证。以方测证，干姜证有虚寒、呕逆、或者下利，估计病人也有。巴豆剂是热药，是下寒的，所以大下之后不能去热，反而虚寒内生了。

所以，既有栀子证，又有干姜证，故用栀子、干姜二药，寒热并用。

81、凡用栀子汤，“病人旧微溏”者，不可与服之。

栀子苦寒，如果病人有习惯性的大便溏泻，这是久寒的病，栀子为主的方剂是千万不能用的。

栀子、黄连、黄芩、黄柏，都治烦，但黄连、黄芩、黄柏能治泻肚下利，不利小便。而栀子却不行，所有治下利的方都不用栀子。但是，栀子却能利小便、祛黄，比如用于茵陈蒿汤里。

所以，本条特意提出栀子不能治下利，也是大有用意的。

82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身（目闰）动，振振欲擗地者，真武汤主之。

真武汤证，也属于外邪内饮病。是67条苓桂术甘汤证的进一步加重而入阴。可与其互参。

67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

真武汤证也是里有停水（肯定有小便不利），医者发汗（或者吐、下）是误治，非利水不可，所以虽然汗出而表不解，“其人仍发热”。

“心下悸”，就是水逆满于心下造成。

“头眩”，就是水气上冲而脑袋晕。

“身（目闰）动，就是身上肌肉或筋跳动，是虚象的反映。

“振振欲擗地”，“振振”是打寒战，“欲擗地”是要摔倒。这个比苓桂术甘汤证的“身为振振摇”，也就是站不稳，要严重多了，已经陷入虚极而入了阴寒的症侯。

所以，要用“真武汤主之”。

两相比较，苓桂术甘汤证是阳虚证，真武汤证是阴虚证。

真武汤方：

茯、术利水；生姜止水逆恶心；芍药治阴证的腹痛；入了阴寒证加附子。

综合上述来看，感冒有表证，又有小便不利（里有停水），在临床上很多。此时，如果只发汗解表，或吐、下都不行，必须利小便才能解表。

但是，虽然都是外邪内饮证，病机相同，但并不是一个利小便的方剂就能解决的，还必须辨出方证才行。所以，就有了诸如桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、五苓散、茯苓甘草汤、小青龙汤、真武汤等等不同的解表利水方剂。

83、咽喉干燥者，不可发汗。

发汗的禁忌，前面已经讲了不少，本条及其以下几条，又集中讲这个问题。

这是阴亡于咽喉，“发汗封喉”，这很要紧。

“咽喉干燥”，一是有热，二是缺津液。

发汗是为了解表（肌），表热才能发汗。而内热、里热不能发汗；津液虚也不能发汗。

本条含义很广。像咽喉肿痛，多是内有热，现代西医叫炎症，当然也不能发汗。

但是，如果是以外感为主，咽痛稍有一些，有时也可以发汗，一般应加上桔梗。比如，用?根汤加桔梗。

小孩子这类病最多，常由感冒，再到咳嗽，嗓子疼。如果不是以嗓子疼为主，嗓子疼也不重，而是以太阳为主，可以用桂枝汤、葛根汤加桔梗。如果是以嗓子疼为主，病在少阳，当然不能发汗，以少阳相应的少阳方治疗。如果小孩子出疹痘，余热不尽回到嗓子，此时发汗多死。

84、淋家，不可发汗，汗出必便血。

淋家，这是阴亡于下。现代比较少见。这是前阴有热，一般都是排脓状物，也有的淋血。这也叫前阴炎症。如果再发汗，亡血夺津液，就会小便便血。

85、疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

“疮家”，就是久败疮一类的，比如瘘这类恶疮，没有不出脓出血的，丧失阴血最厉害。有一个小疮，不算疮家。

虽然有表证“身疼痛”，也不能发汗。“汗出则痉”，如果出汗就要抽。

86、衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。

鼻子经常出血，就叫“衄家”。偶尔出血，不在其列。

这是阴亡于上，所以“不可发汗”。

一发汗，额上缺血，就要塌陷；“脉急紧”就是失去柔韧性了；眼睛缺乏津血，组织枯燥，就只能直视而眼球不能转动；血液不足以养心就睡不着，“不得眠”。

87、亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

“亡血家”，就是大失血之人。虚的厉害，肯定不能发汗。否则就会打寒战，虚极入阴成为阴寒证。

88、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。

“汗家”，就是平时爱出汗、盗汗之人。这种人体虚，如果再发汗亡血，血不足以养心，就会“恍惚心乱”、“小便已阴疼”。这都是组织枯燥的表现。

“与禹余粮丸”，估计是后人加的。仲景没有这个方。

89、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

发汗，是解热的手段，解表热的。“病人有寒”，恰恰相反，是不能发汗的，尤其是内寒、里寒，“寒者温之”，而应该用温法。如果发汗，撤其热，那就会更寒、更冷了。“胃中冷”，如果有蛔虫，就会迫于寒而由胃肠进入上膈，人就要吐出。

以上几条，又列举了各种不同的不可发汗的情况。概括起来，就是津液虚、血液虚、里有热、里有寒，都不可发汗。那么如何治疗？就要随证而施治了。

太阳病，应该用汗法。但是，不可发汗的情况，不可不知。

90、本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。

本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。

本来是应该先发汗的病，但不发汗，而反下之，就是逆治。如果是先发了汗，再治其它，这就不是逆治了。

本来应该先下的病，而反先发汗，这就是逆治。如果是下了之后，再治其它，这就不是逆治了。

91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。

伤寒，应该用麻黄汤解表。医误治反而下之。

如果误下后“续得下利清谷不止”的里证，虽然也有“身疼痛”的表证，应该舍表救里，这是定法。

如果误下后仍然有“身疼痛”的表证，但是“清便自调”，也就是大便正常，应该救表。而如果有里证，比如太阳阳明并病，那要先解表后攻里，这也是定法。

救里一般用四逆汤，救表宜桂枝汤。伤寒应该用麻黄冯，为什么用桂枝汤？无论汗、下，都造成了津液虚，这时再解表只能用桂枝汤。这也是定法。

92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

应该是“宜四逆汤”，成无己本就是，否则语句不通。

本条来源于：“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。

少阴病也是表病，脉应该是浮的，并以不发热为常（“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。阳指太阳，即指少阴）。所以，少阴病伊始，应该是脉浮，不发热，只恶寒。

那么，“少阴病始得之，反发热，脉沉者”，却是说刚得的少阴病，反而发热，还脉沉，什么意思？这是少阴病内有停饮！《金匮要略》说：“脉得诸沉，当责有水”，指的就是表证脉应该浮而反沉的情况，所以用麻黄附子细辛汤（细辛也逐饮），而不是用少阴病的正方麻黄附子甘草汤。

因此可知，“病发热头痛，脉反沉”，正是少阴病内有停饮之证。故予麻黄附子细辛汤之后，“若不差”，就是病没好，仍然“身体疼痛”，说明表证还在。为什么病没好？这是因为少阴病维持在表的时间最短，一般就是两三天，况且里有水，所以病已传入了太阴，成为了少阴太阴并病，所以要“当救其里”，用“四逆汤方”，温其里祛其饮。

此即三阴同病，治从太阴之理。

老年人体弱，感冒了常表现为少阴病。而由于少阴病要传太阴，所以很多老年人是由于得了感冒传入太阴而死亡的，应该引起我们高度重视。

93、太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。

太阳病，法当汗解。“先下”，是误治，故“而不愈”。然后又发汗，这又是误治。太阳病误下表不解，不能再用麻黃汤发汗，只能以桂枝汤解肌，这是定法。

下法虚里，汗法虚表，所以“以此表里俱虚”。

表里俱虚，也就是贫血了。“其人因致冒”，“冒”就是昏冒，就是脑部贫血了。但这只是一时的，由于误汗造成的，而不是素日的贫血。

如果没有其它的毛病，津液恢复，出了汗就好了，“冒家汗出自愈”。

为什么呢？“所以然者”，因为津液恢复，汗出表就和了，“冒”就自然好了，“汗出表和故也”。

如果此时里没和，大便干，再“复下之”，以和其胃。

怕你还不懂，下条继续讲解。

94、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解。

但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。

接着上条。

本来是太阳病，先下后汗仍“未解”。

“脉阴阳俱停”，仲景论脉，以内外（表里）、上下侯阴阳。此处指内外，即表里。外（表）以候阳；内（里）以候阴。

太阳中风是“阳浮而阴弱”。浮取其脉就是候阳，沉取其脉就是候其阴。现在是无论浮取、沉取，其脉“俱停”，这不是脉停止跳动的意思，而是既不浮，也不沉，阴阳脉都挺平静，这就是阴阳自和了。所以才能“必先振栗汗出而解”。因为“阴阳自和者，必自愈”，津液恢复了要自汗出，但是必然先要打寒战，然后出大汗。久病或者是误治之病，人阴阳都虚了，如果能自愈的话，要发作战汗，也就是瞑眩状态，挺吓人的，然后出汗就好了。

“但阳脉微者”，就是浮取，阳脉浮而微弱，说明病还在表，桂枝汤证。言外之意，这不能自愈，你要开个桂枝汤，“先汗出而解”。

“但阴脉微者”，沉取脉沉而缓弱，为血虚。血少就是里不和，必然有口干、胃中热、大便干这些丧失阴分的症状（简文未列举），必须要“下之而解”。

“欲下之”，宜调胃承气汤”。这时用下法，一般适宜调胃承气汤。但也不尽然，还要脉证合参，来确定方药。

95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

本条主要是让我们认识脉的阴阳侯病的问题。

“太阳病，发热汗出者”，是太阳中风。此前，有太阳中风“阳浮阴弱”，阴指荣，阳指卫。这条说的“荣弱卫强”，与“阳浮阴弱”是互词，是将阴阳与荣卫的对应关系建立起来。

“此为荣弱卫强，故使汗出”，“阳浮”与“卫强”对应，都是阳气、卫气不共营，而向外运动的意思，所以才会发热、出汗。否则，如果向内运行，则会进入血管之中，就不会向外发散热量、出汗了。

“阴弱”与“荣弱”对应，都是血不足之意。血不足的原因是汗出，因为汗源于血。

“欲救邪风者，宜桂枝汤”。太阳中风证，当然是用桂枝汤了。重复讲这些，也就是告诉我们进一步认识脉的阴阳，与荣卫、气血的关系问题，营卫诊法就是阴阳，就是轻取、沉取而已。

96、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

伤寒，或中风五六天后，一般要由表之太阳传入半表半里之少阳。

“往来寒热”，就是寒热交替出现。三阳病都有发热，但热型不一样。太阳病是发热、恶寒同时出现；阳明病是只发热不恶寒；少阳病是寒、热交换出现（发热时不恶寒，恶寒时不发热）。

“胸胁苦满”，半表半里的部位，就是胸腔、腹腔这两个腔间。胸、胁，就在这个大部位里面，外接表，内接里，是人身广大的一个区域。这两个腔间有邪气结之，就会“胸胁苦满”。苦满，就是以满为苦。

“嘿嘿不欲饮食”，“嘿嘿”就是头昏昏然。由于热郁于胸腹腔间，头昏不想吃东西。

“心烦喜呕”，胸腹之火热上炎，波及到心藏，故心烦；胃肠若有停水，热激动了胃肠之水就要呕。

以上四证，就是柴胡四证，是小柴胡汤应用的主证。本条后面的其它症状，是或然证，可能有可能没有。因为半表半里是诸藏腑之所在，邪热结在半表半里，能够影响很多藏腑失去常度，可能出现相当复杂的的症侯反应，条文只是列举了一部分而已。

“或胸中烦而不呕”，有热就烦，胃中没有停饮就不呕。

“或渴”，渴属于阳明。热波及到胃里就要渴。

“或腹中痛”，腹腔里有肠，热波及到就会肚子痛。

“或胁下痞硬”，两侧有痞块不通，有肿结的地方。这就是肝和脾的部位，所以涉及到肝脾而胁下要痞硬。所以，小柴胡汤及柴胡剂，是治肝脾病常用的。

“或心下悸小便不利”，涉及到心则心悸，涉及到肾则小便不利。

“或不渴”，身有微热”，胃有停水则不渴；内有停饮表不解则身有微热。

“或咳者”，涉及到肺则咳。

总之，只要四大主证俱在，不论有无或然症，都用小柴胡汤治之。

方后加减法去掉。

小柴胡汤方的构成和作用：

柴胡，《神农本草经》曰：“味苦，平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。推陈致新。久服轻身，明目，益精。”

《素问.阴阳应象大论》说：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”。

“苦，平”，就意味着柴胡是降气的，说柴胡是升提、发散的，显然错误。

“主心腹”，心在胸腔，腹指腹腔。胸、腹两腔，就是半表半里的部位，即少阳、厥阴。

“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气。”“气”是无形的，“积聚”是有形的。无论是胸腹腔间的结气，或肠胃中的积聚，它都能治。

“寒热邪气”，指的外邪。外邪入内，发寒热，它也能去，主要还是去热的。往来寒热，主要还是热。

“推陈致新”，它能去陈旧的腐秽东西，而能生新。这种作用，在《本经》中，只有柴胡和大黄所具备，这个意义非常重大！

“久服轻身，明目，益精。”长期服用，好处多多。哪有什么“劫肝阴”之流的学说？

黄芩苦寒，辅助柴胡除热解烦。

半夏、生姜，就是小半夏汤，逐饮止呕。

以上四味，合而攻邪。

人参，甘草，大枣，力补脾胃。若再加上生姜，俗称“脾四味”。三药以人参为统领，合而为补。补足正气，才能攻邪。

徐灵胎说“小柴胡汤妙就妙在人参”，是真知灼见。太阳是人体第一道防线，少阳是第二道防线，病从太阳传入少阳，说明正气（气血）的虚亏很严重，只用姜、草、枣已经不行了，必须要使用人参补中益气。有鉴于此，使用时不可以党参代之。

所以，小柴胡汤是一个既健胃止呕，又祛热解烦的方子。

97、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小心柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。

天造地设，生命的本能就是斗争，永远的斗争。外界损害人体的病菌病毒不计其数，如果不斗争，便不能活。

开始斗争的时候在表，如果正气不足，“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，皮肤谓之“腠”，肌肉纹理简称“理”。腠理气血虚了就会疏松，邪气就能进来。

身体继续斗争，与邪气相搏，“结于胁下”。胁下这个地方，就是胸、腹腔间中间的地方，也叫“募原”。

“正邪分争，往来寒热”，正与邪交争，相持不下。有时正气往前进，则邪气往后退，近于表了，要恶寒（太阳病必恶寒）；有时邪胜一畴则进，正气弱则退，近于里则恶热（阳明病必恶热）。寒热往来就是这样来的。

正邪不争的时候，也可以休止，所以“休作有时”，就不见往来寒热。

“嘿嘿不欲饮食”，少阳是热病，热在胸胁，一定会碍于食欲的。

“藏腑相连，其痛必下”，藏腑都集中在半表半里的胸、腹二腔，并且相互联系。上边胸腔有心肺，往下有肝脾，再往下胃肠、肾、子宫。邪热波及到胃肠，激动了里水，“其痛必下”，胃肠部位一定要痛的。

“邪高痛下”，邪在胁下的高处，痛在胃肠的肚子低处。

里水被邪热所激动而往上冲，人要呕了，“故使呕也”。

“小柴胡汤主之”，服了柴胡汤，病是否就会好了？也不一定，因为病有轻重之分，真正的份寒病，还要往里传，大概到阳明病的白虎汤阶段。但是，只要治疗得当，病情都会好转。

“渴者属阳明”，吃完柴胡汤，柴胡证没了，变成“渴”了，渴就是胃有热了，说明病传到阳明了，这是白虎汤证，“以法治之”，白虎汤正是。临床上很多是柴胡证不罢，又有了阳明之“渴”，就用小柴胡加石膏汤。

98、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。

“得病六七日”。太阳病六七天，开始内传了。

“脉迟浮弱”。就是脉浮而迟弱，是气血不足于外了，类似于上条的“血弱气尽”，要传少阳了。

“恶风寒”。表证还在。

“手足温”。相当于“系在太阴”。手足温，与四肢逆冷相对应。手足温是里有热，属于阳明；四肢逆冷是里虚寒，属于太阴。

阳明病本是身热出汗、手足温甚至也是濈然汗出，现在只是手足温而身不热，说明里还有水（湿），里有水属于太阴。所以，“手足温”就是阳明病与太阴病并存的一个过渡阶段，也叫“系在太阴”，就是阳明病“系在太阴”。系，就是拴东西的意思。

水火不相容，互为进退。所以过后一段时间，阴盛则会转为太阴病，阳盛则会转为阳明病。

所以，病刚传里之时，又有阳明之热，如果再有太阴之湿，则就会呈现阳明、太阴并存，既可以为阳明病，也可以为太阴病，此阶段就叫做“系在太阴”，这就是“手足温”之意。

仲景之书共有两段“系在太阴”，都是此意。可参考阳明篇之条。

“医二三下之”。病了六七天，传入了半表半里少阳，不可下；虽然也入了里，但“系在太阴”（只是手足温），也不可下。但医者认为“手足温”是里有热，而接二连三给泻药，这个误治。

“不能食，而胁下满痛”。反复下，既伤了半表半里，又伤了里（胃气）。胃里虚了，客气、邪热、湿气趁虚而入胃中，故“不能食”。半表半里虚了，客气、邪热、湿气也会趁虚而入，结于胁下，故“胁下满痛”。

“面目及身黄”。有热又有湿，湿热郁在里面，非发黄不可。

“颈项强”。颈是两侧，属于少阳。项是后头，属于太阳。所以，这是太阳、少阳的反应。

“小便难”。所以湿、热不能出去，而郁在里面，发黄。如果小便利，湿热能够外越，就不会发黄了。

“与柴胡汤，后必下重”。如果给开个小柴胡汤，只能疏泄、祛热，而不能去湿（水），就会湿热下注，成为痢疾。

“本渴饮水而呕者”。内热则渴，可是喝了水就要吐，因为胃中有水。这是水逆，五苓散证。此处又有热，发黄，应该用茵陈五芩散，而不是柴胡汤。

“柴胡汤不中与也，食谷者哕”。所以，本条的症状应该用茵陈五苓散，利水撤热袪黃才对，实践中用小柴胡汤合茵陈五苓散更好。但仅用柴胡汤不行，不但要拉痢疾，而且“食谷则哕”，因为停水，一吃东西水往上逆，要哕逆的。

本条病比较复杂，就是个太阳、少阳、阳明、太阴并病。这是医者反复误治造成的坏病。

99、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。

本条与上条的症候相似，不同点是本条没有里饮，当然也就不发黄了，基它一样，可对比看。

伤寒也好，中风也罢，到四五天、六七天左右，一般都是传少阳，甚至阳明。

“身热”，阳明证。

“恶风”，太阳证。

“颈强”，少阳证。

“项强”，太阳证。

“胁下满”，少阳证。

手足温而渴者”，阳明证初期。

一共六个证，太阳、少阳、阳明证各两个。这是比较典型的三阳合病，应该取少阳治之，故用“小柴胡汤主之”，这是定法。

为什么呢？太阳应该用汗法，阳明应该用下法，而少阳既不可汗，又不可下，只能用和法。所以，三阳并病只能取少阳和法治之，故为定法。

实践中，以小柴胡加石膏汤最好，百发百中。因为石膏代表阳明的清法，而非下法，正合本条症状。所以，小柴胡加石膏汤是少阳、阳明同时治疗，当然比只治少阳效果好了。

这是否算是在条文之外的发挥，可以验证。

、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

“伤寒”，当然是太阳伤寒。

“阳脉涩”，仲景论脉，以内外、上下分阴阳。阳，此处指外面，浮取脉涩。

“阴脉弦”，阴，指内里，沉取脉弦。

阴阳脉合起来看，就是外面血不足，内里有寒。也就是营卫不足，中虚有寒。

这是小建中汤的脉，中气虚，虚生寒。

这也是小柴胡汤的脉，阳涩阴弦也是少阳脉，气血不足于外，血弱气尽嘛。

“法当腹中急痛”，这类的脉应该腹中发急痛，急痛就是拘挛痛、拘急痛。

腹中痛，既是小建中汤证，也是小柴胡汤证。

“先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之”，从脉、证合看，既是小建中汤的脉证，又是小柴胡的脉证，如果用方？

先与小建中汤。为什么？里虚寒需要温补，必须先救里，先里后外。少阳居里之外，所以先与小建中汤。这也是定法。

“不差者”，说明不是小建中证，那就是柴胡证了，再与“小柴胡汤主之”。

本条也说明：

里虚寒需要温补的，先从里治；里实热需要攻下的，先从外治。这是定法。

本条的情况，既是小建中汤的脉证，又是小柴胡汤的脉证。这在临床中经常出现。治疗时必须依法施行，秩序不可颠倒。

、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。

本条分两段，分述两层不同的意思。

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，前题是先病太阳（伤寒中风），后传至少阳（有柴胡证），但见“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这四大主证中的其中一证，便是小柴胡汤证。

现实中，太多人误解误用。抛弃“伤寒中风”这个前提，大谈“但见一证便是”，这是不明仲景真意。如果没有“伤寒中风”这个前提，“但见一证便是”是不成立的。

“凡柴胡汤病证而下之”，柴胡证不能下，如果误下，辛运的是“若柴胡证不罢者”，可以“复与柴胡汤”。

“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，后世对这句话的误解，造成了很大的问题，认为柴胡升散，柴胡汤发汗，并归类于发汗剂。

其实，柴胡剂不发汗！这个“必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”是指瞑眩状态。《尚书》讲的“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”，就是指这种瞑眩状态。服药后感觉其热蒸蒸，然后打寒战，完后出一身大汗。这是瞑眩状态的汗出，并非柴胡汤是发汗剂。

、伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

“伤寒二三日”，是病还在表。

“心中悸”，悸就是跳。为什么跳？中虚血少，血不足于养心，心就悸。

“烦”，是表不解，就烦。桂枝汤证有“反烦不解者”，表解就不烦了。

“小建中汤主之”，既有表证，又有里虚寒，这种情况，你不补里，不建中，则表解不了，故必须用小建中汤。

小建中汤，治腹痛如神。无论是虚寒性的胃溃疡，或其它一般的腹痛，都好用。

但是，小建中汤不仅是是治肚子疼。本条就是扩展了它的作用。一方面，它是从桂枝汤来的，所以可以解表。另一方面，倍用芍药、重用饴糖，可以治里虚、寒。所以，凡是表不解，里又因里虚寒、血不足而心悸的，就用小建中汤。

、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

太阳病，已经十来天了，“十余日”，暗示已传少阳。为什么？后面有“柴胡证仍在”。

医者误治，“二三下之”，反而一再给泻药，“后四五日”，又过了四五天，“柴胡证仍在着，先与小柴胡”，也就是说，太阳病十余日的时候，已经传入少阳发现柴胡证了，医者不明反而再三下之，用泄药四五天后，仍有柴胡证，这时候先与小柴胡汤。

“呕不止”，本来小柴胡治呕，但是服了小柴胡，仍然“呕不止”、“心下急”、郁郁微烦”。这是由于误下，造成里虚，本来是半表半里之邪，被引入到里了。所以，这个“呕”，不只是小柴胡的呕，有热激动里水上逆而呕，还有邪入阳明后大便不下，气不得下行反而上攻，造成“心下急”、“郁郁微烦”，这已经不是小柴胡的半夏、生姜所能解决的了，所以“呕不止”，必须要用枳实、大黄，同时攻下大便才行。

“心下急”，就是胃里不通。也就是里实比较轻微，不到承气汤那种心下硬还疼的程度，只是心下急而已。

“郁郁微烦”，不像阳明病烦躁的厉害，烦的不重。说明病虽陷于里，里实不是很重，不到承气汤的程度。

“为未解也”，服了小柴胡，别的证都解了，但是“呕不止，心下急”还存在，这是少阳阳明并病，“予大柴胡汤”，“下之则愈”。

大柴胡汤，就是在小柴胡汤的基础上，去掉补药人参、炙甘草，增加了攻药枳实、大黄、芍药。由于呕的厉害，再増量生姜。

少阳病的基础上，增添了阳明病，有实证要攻，但是不能补，否则会关门留冦，这是用药的法则。

、伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

“下之以不得利”中的“以”是错的，应该是“而”。

本来是太阳伤寒，已经十三天了而不解，肯定是传入半表半里，而又系于里了。

“胸胁满而呕”，这是少阳柴胡证。

“日晡所发潮热”，这是阳明病，申酉时发潮热。潮热就是其热如潮，其势汹涌。

“已而微利”，然后微利。“已而”就是然后之意。微利也是阳明病的热利。

所以，这是个少阳、阳明并病。“此本柴胡证”，即指大柴胡汤证。用大柴胡汤“下之”，应该不会“得利”的，现在“今反利者”，就知道了是医者“以丸药下之”，这是误治，“此非其治也”，是治疗不得法。

“潮热者，实也”，阳明潮热证应该以寒药下之，而古代的丸药多是巴豆剂，性热，以热治热，当然不合法了，所以是“非其治也”。

另外，巴豆泻下非常峻猛，必然里虚了，也“微利”了，如果再以大柴胡汤下之，则已不合时宜了。

所以，“先宜服小柴胡汤以解外”，这个“外”不是表，是相对于阳明的外，就是指少阳。先治“胸胁满而呕”，同时适应、保护、改善里虚。

“后以柴胡加芒硝汤主之”，这是小柴胡汤加芒硝之方。用意有二：

一是里虚不宜大柴胡攻之。

二是因为有“潮热”，必须用芒硝。“胃家实”只是实、满、胀，只用小承气就行。有潮热，非用芒硝不可。芒硝和石膏都是大寒药，解热力强。而大黄主要是攻下祛实，虽然也解热，但是力量比芒硝差得多。

小柴胡加芒硝汤的用法：

观方用量，各药都是用了小柴胡汤的三分之一，再加二两芒硝。

其实，这是一剂的服用量。

古人是以小柴胡汤原方之量，一煎分三剂服。一剂、二剂两次服的是小柴胡汤“以解外”，第三剂才加上二两芒硝，“更煮微沸”服用，即小柴胡加芒硝汤，就治小柴胡汤证又有大便不通、发潮热。

“不解更作”，病不好的话，再这样重复操作即可（呵呵…真讲究啊）。

、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之”，伤寒已经十三天了，已经传入于里出现胡言乱语，这是胃中有热，应当以承气汤下之就对了。

“若小便利者，大便当硬，而反下利”，现在的情况是小便挺多，说明水液已从前阴夺去了，大便应该干硬。可奇怪的是，现在反而下利。

“脉调和者，知医以丸药下之，非其治也”，摸脉来看，是正常无病之脉，很调和。这就不对了，因为有病的脉不可能是正常调和之脉。内热谵语的阳明病，脉绝对大。虚寒下利的脉，一定是微细，而且还会四肢厥冷。这一定是阳明的大脉，被医者误治，以温热性的巴豆剂所下，大脉才变小，反而成了正常调和的脉象。这种以热药下热病的方法，就是“非其治也”。

“若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之”，如果是阴寒证的自下利，脉应该细微，并且四肢厥冷，现在反而脉和，说明不是阴寒自下利，而是阳明大脉被热药误下造成的。这说明就是阳明内实病，以谓胃承气汤主之。

本条之证，只是谵语、胃不和而已，故以调胃承气汤就行了。

如果是有大实大满大痛的情况，就得用大承气汤了。

、太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

太阳病由表传到半表半里，再传到里，就无所复传了。这是太阳病的一般传变规律。

但是，如果病人素有水饮，或者瘀血，或者宿食宿便，则太阳病在传里的过程中，往往会激动停水、瘀血、宿食宿便而同时发作，从而引起变症纷繁，这往往也是常常发生的事情。本条即是一例。

“太阳病不解”，同时又存传里的过程中，激动了病人潜在的瘀血症发作了。

“热结膀胱”，不是热真的结到了膀胱里头，而是以膀胱之名指示病位。古人说关元、膀胱，都是部位，而不是指这个具体的藏腑或穴位。所以，这条所说的膀胱，是指少腹这个部位，也就是腹骶盆腔这个地方，也就是“血室”，女人指子宫，男人指膀胱与大肠之间的地方。瘀血证常常发生在这个地方，因为人是站立的，液体的东西都下流。

现在很多人说这是太阳腑证，太阳腑证就是膀胱病，纯属瞎扯！这与膀胱没有任何关系，膀胱也是好好的，没有任何问题。

由于太阳病传里激动瘀血证发作，造成“其人如狂”，甚者发狂。这是瘀血，古人叫恶血，随着血液循环，到上面时冲击到了大脑。

瘀血证与脑系大有关系。所以，精神病常常是由瘀血造成的。故本方治有瘀血证的精神病也较好使。

“血自下，下者愈”，如果瘀血自己下来了，病也必好。如果不自下，或没有完全下，则病不会好，要用方药来下，即桃核承气汤。

“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，这与阳明病一样的道理，外不解不能攻。解外之意，当然就是桂枝汤或麻黄汤了。

“外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，没有表证了，但是少腹又紧急，用手按有抵抗感，“乃可攻之”，可以用桃核承气汤。“宜”，商量之意，不是唯一之方。

本方是以调胃承气汤为基础方，加上桂枝、桃仁。

桂枝降恶气上冲大脑的“如狂”。桃仁祛瘀血相当有力。

这是热病有瘀血的情况，可以用桃核承气汤。如果是伤寒有内出血的，不发狂，也无少腹急结，而只是便血的，可以用桃花汤一类方子治疗。